宫颈癌、腹盆部肿瘤诊断，应若何准确读片？ -

郑州大学第一附属医院

磁共振科主任

如会议主席、郑州大学磁共振科主任程敬亮教授在开幕致辞中所言，影像诊断是临床医师的「眼睛」，而在诊断过程中，对比剂堪称放射同道的有力武器。

如何更好地通过非离子核磁共振对比剂的应用来改善腹部肿瘤诊断，围绕这一话题，北京协和医院放射科副主任薛华丹教授和重庆大学附属肿瘤医院影像科主任张久权教授分别从各自角度在会上进行了深入探讨。

常见腹盆部肿瘤磁共振对比剂增强成像价值

薛华丹 教授

北京协和医院

放射科副主任

腹盆部肿瘤在临床上有很多检查方法，包括 CT、磁共振、超声及 PET 等。其中磁共振在腹盆部肿瘤的诊断与鉴别诊断，术前分期、评估（定位、协助制定治疗方案），术后随访、疗效评估乃至长期随访等方面均有其独特价值。对比剂的使用可以大幅提高磁共振检查的准确性。钆对比剂面世三十余年来，全球使用量已经多达 4.5 亿剂次。

在对腹盆部肿瘤进行磁共振检查时，多需要进行增强扫描，这是由于该方法具有序列软组织分辨率高，多序列成像，同时提供丰富血流灌注信息的特点，可提高与实质背景有血供差异的微小病变检出率，适用于区分病变的成分与周围水肿，鉴别实性成分与囊性成分，探查肿瘤术后残留、复发或者放射性损伤以及血管性病变的检查等诸多临床场景。

肝细胞癌的常见影像诊断

2020 版《CSCO 原发性肝癌诊疗指南》指出，动态增强 MRI/动态增强 CT/EOB-MRI/超声造影（CEUS）这四种影像学检查中，至少有 2 种检查显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的「快进快出」的肝癌典型特征，结合病史和血清学检查（肿瘤标志物和肝炎病毒标记物等），即可进行肝细胞癌的诊断。

多期动态磁共振增强的方法有助于提高肝脏微小病灶的检出率，影响 BCLC 分期；能够精确了解肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系，从而为后续的肝脏解剖性切除提供了重要依据。由此可见，肝脏核磁增强扫描，无论在肝癌诊断还是术前评估中，都具有重要意义。

肝转移癌的常见影像诊断

CT、PET、MRI 在探查大的肝转移瘤上有相似的敏感性，然而增强 MRI 更擅于探知厘米级以下的肝转移灶，特别是与弥散加权成像（DWI）结合时效果更显著。从而对后续手术切除方案选择具有指导意义。故而在中国结直肠癌诊疗规范（2020 年版）中提到，临床或超声/CT 检查怀疑肝转移时，推荐行肝脏增强 MRI 检查（建议结合肝细胞特异性对比剂 Gd-EOB-DTPA）。

胰腺癌的常见影像诊断

2020 版《CSCO 胰腺癌诊疗指南》中的胰腺癌相关影像学诊断中提到，在初步诊断、临床分期和评估随访等环节，增强 MRI 均获得 1 级专家推荐。胰腺囊腺瘤是一种常见的胰腺肿瘤。增强 MRI 在鉴别诊断这类疾病同样也有助益作用，有助于更加可以清晰地看到囊性病变中的纤细分隔。病灶中非常微小的壁结节也需要利用增强 MRI 的方法来判断其实性成分。

钆对比剂性能

前文提及，增强 MRI 在腹盆部肿瘤的诊疗过程中发挥了重要作用。在这其中，钆对比剂扮演者不可或缺的角色。谈及钆对比剂的性能，临床医生一方面关注其是否具有较高的弛豫率，提高病灶细节的显示能力，另一方面是否具有较低的粘滞度和渗透压，以更好的保护肿瘤患者的血管。

研究显示，非离子型对比剂钆双胺具有较高的弛豫率，可明确显示囊性病灶边缘实性成分，帮助病灶精准定性，而且其不会分解正负离子，渗透压较低，可提高患者舒适度。

宫颈癌 FIGO 分期与影像学评估

张久权 教授

重庆大学附属肿瘤医院

影像科主任

宫颈癌是世界上第四常见的女性癌症，仅次于乳腺癌、结直肠癌和肺癌，在中低收入国家更为常见，发病率位居第二，死亡率位居第三。体格检查历来是分期和评估的主要工具，部分原因是世界许多地区缺乏额外的诊断资源。横断面成像在宫颈癌的评估中已成为发达国家的诊断标准，并在最近被国际妇产科联合会（FIGO）纳入最新版的宫颈癌分期系统。

FIGO 分期及影像表现

任何一个肿瘤的评价都离不开 TNM 分期，2018 年 10 月，FIGO 大会公布了最新的宫颈癌分期标准。2014 版宫颈癌分期主要基于临床检查，而新版分期则纳入影像学或病理证据，允许利用超声、CT、MRI、PET 或 PET-CT 等成像方式和肿瘤大小、淋巴结、局部或全身扩散状况等病理信息。

淋巴结评估

淋巴结转移是宫颈癌的不良预后因素。无盆腔淋巴结转移的宫颈癌患者 5 年生存率为 85%，有盆腔淋巴结转移的 5 年生存率为 71%，而腹主动脉旁淋巴结转移患者的 5 年生存率仅为 20%~45%。2018 年 FIGO 分期系统明确指出，盆腔和主动脉旁淋巴结（IIIC 期）的状态可以通过影像学评估。PET/CT、MRI 和 CT 是影像学检查方法。另一种评估淋巴结的方法是手术，包括淋巴结切除或前哨淋巴结活检。虽然手术更敏感，但存在淋巴结切除术的短期和长期并发症。

CT、MRI 和 PET-CT 均可用于评估淋巴结的大小，CT 技术的优势在于拥有高空间分辨率和时间分辨率，可全腹部扫描，扫描时间短、层面薄、病变清晰等。局限性则是无法确定淋巴结结构的改变，只可测定淋巴结大小的变化，易产生假阳性结果；无法区分炎性与肿瘤性淋巴结肿大；不能检出微小的淋巴结转移。因此，CT 诊断淋巴结转移特异性高，但灵敏性偏低、准确性较差。

MRI 的优势是：有较高的软组织分辨率及多方位、多参数、多序列成像等特点。DWI 不受淋巴结大小影响，能够提高常规 MRI 诊断淋巴结转移的敏感性和准确率。但因这项技术受线圈限制，其空间分辨率过低，扫描范围小。与 CT 相似，常规 MRI 主要依靠测量淋巴结大小来对其是否为转移进行判断，判断淋巴结转移敏感性并不高。

相对于 CT 和 MRI，PET/CT 具有灵敏度高、特异性高、全身显像的优点。不过其空间分辨率较差，不能显示肿瘤自身的解剖位置及其与周围结构的毗邻关系，而 CT 和 MRI 可显示组织脏器解剖结构的改变，发现病变，确定其范围及与周围组织、脏器的毗邻关系。

远处转移评估

极少数宫颈癌患者存在远处转移（IVB 期）。远处转移会导致较差的预后，并表明治疗包括全身化疗和局部-区域治疗。在发生远处转移的患者中，最常见的部位是肺、腹膜、锁骨上淋巴结、骨和肝脏。

PET/CT 是局部晚期宫颈癌患者的首选全身分期检查方法，特异性和阳性预测值分别为 98% 和 79%。PET/CT 所示的远处转移应该通过活检来确认，因为 IVB 期的确定与治疗策略的改变显著相关。

磁共振功能成像，如扩散加权成像（DWI）及磁共振动态增强成像（DCE-MRI）等形态和功能成像技术能提供形态学以外的有关肿瘤组织的血供状态、肿瘤功能参数信息等。对于宫颈癌预后评估和动态观察放化疗效果，反映肿瘤的分子水平改变等方面显示出极大的优势。

以 MRI 为代表的现代成像技术在肿瘤诊疗、预后预测、后续随访的过程中发挥着愈加重要的作用。

薛丹华教授认为，（增强）磁共振具有极高的软组织分辨率和信噪比，多种成像方法相互补充，可以综合判断病灶内的成份和血液灌注状态，是多种腹盆腔肿瘤诊断/分期首选影像学方法。在选择磁共振钆对比剂时，建议综合考虑弛豫率、渗透压、粘滞度及潜在副作用（如急性过敏反应）等诸多因素，根据患者诊疗需求进行个体化选择。

张久权教授表示，MRI 是宫颈癌早期分期和随访的首选影像学检查方法，在利用增强 MRI 进行探查时，非离子型对比剂钆双胺是一个舒适精准安心之选。PET/CT 是评估腹膜后淋巴结转移和远处转移的理想成像方式。现代成像技术的应用有助于对宫颈癌患者更准确地分期，预测预后，个体化制定治疗方案。由于放射科医生目前在肿瘤分期中起着重要作用，我们应该对宫颈癌图像的采集及报告达成一致的标准，以达到最佳质量的宫颈癌管理。

以下是讲课视频及 GE 医疗 CT 和磁共振设备的最新技术分享：

策划：王婕

题图来源：站酷海洛

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