武汉男人连吃一周柚子引起肌消融，是什么原因？该若何预防？ -

查证者：李青丨天津市泰达医院肾内科主任医师

一、爱吃柚子的刘先生连吃一周柚子导致肌肉溶解

最近一年，武汉58岁的刘先生可是出了名。网上只要谈到“吃柚子引发肌溶解”的，说的肯定就是这位刘先生。

据媒体报道，爱吃柚子的刘先生每天下班都会抱一个柚子回家，一个人能吃掉一整个。一日，刘先生突然四肢酸痛、手脚无力，随后症状不断加重。家人发现他连路都走不动了，赶紧将他送到医院。医生拿到他的血检结果后发现，其肌酸激酶高出正常值5倍以上，是急性损伤引起的肌肉溶解。可刘先生近来既没有高强度的运动，也没有意外受伤。反复追问得知，3个月前刘先生查出高脂血症，在医生建议下服用阿托伐他汀进行降脂治疗，出现症状前他已经连着吃了一周的柚子。

按照新闻报道的解释，肌肉溶解是由于患者将柚子与药物阿托伐他汀同服引起的。绝大多数“科普文章”对此现象的解释是：柚子中含有一种物质叫呋喃香豆素，这个物质会干扰肝药酶（代谢药物的酶）的活性。如果柚子与他汀类降脂药等药物同服，就会使这些药物在血液中的浓度骤然升高，高浓度的他汀会导致肌肉溶解。这样的论断并不完全准确，夸大了事实。

二、柚子不能与某些药物同服吗？是什么原理？

我们都知道，药物的吸收和代谢都需要酶的参与，这些酶统称为细胞色素P450，简称CYP，俗称肝药酶。肝药酶主要分布在肝细胞，少量分布在肠道粘膜细胞。肝药酶是个大家族，其中有2个主要成员，CYP3A4和CYP2C9。

小肠粘膜细胞中有CYP3A4，有些药物口服后部分被它分解，分解物从肠道排出体外，未被分解的部分被吸收入血发挥作用。如果肠道细胞中的CYP3A4被抑制，则药物在肠道中分解减少，大量的药物被吸收，血中药物浓度骤然升高，就有可能出现药物过量反应。

这位刘先生用的阿托伐他汀以及其他几种他汀类降脂药，经口服后一部分就会被肠道粘膜细胞中的CYP3A4分解。而一些柑橘类水果（主要是西柚，原因下文会解释）汁水中的呋喃香豆素等成分会抑制肠道细胞中的CYP3A4，减少了阿托伐他汀的分解，导致血药浓度骤然升高，引发不良反应。

不过到目前为止，未发现西柚汁在静脉给药的情况下与药物有相互作用，通常是在口服给药的情况下有影响。研究结果也表明，其作用部位仅局限于小肠。

那么都有哪些药物会受影响呢？

只有符合脂溶性、用量小（低于10mg）、由CYP3A4选择性代谢、口服生物利用度低的药物，如非洛地平、辛伐他汀等，才容易受到影响。目前统计大约有数十种药物：

图注：受呋喃香豆素类化合物影响的药物列表

三、影响药物代谢的主要是西柚，其他柑橘类水果影响较小或无影响

我国的研究人员曾经做过一个研究。研究选择了28种柑橘类水果的果汁，其中包括1个以色列进口的青柚（Jaffa sweetie柚）、1个南非进口的葡萄柚（即西柚）、4个其他进口的葡萄柚（1个白色、3个红色）、2个日本红柚、3个福建产琯溪蜜柚、3个分别产于福建、台湾和泰国的金柚、7个浙江产常山胡柚、3个甜橙和4个不同种类的橘子。

结果发现，西柚和以色列青柚果汁中呋喃香豆素的组成与含量基本相同，对CYP3A的抑制比较强；而日本红柚、溪蜜柚和金柚果汁中呋喃香豆素组成相似，但含量较低，对CYP3A的抑制强度较弱；常山胡柚、甜橙与宽皮橘果汁中呋喃香豆素种类少且含量极低，且多数对CYP3A无抑制作用。

也就是说，不是所有的柑橘类水果对药物的代谢都有严重影响，西柚和以色列青柚对药物代谢的影响较大。美国FDA也建议某些药物与西柚汁不能同服。不过，由于柑橘类水果各品种间杂交的情况较为常见（比如西柚就由柚子和甜橙杂交培育而成），所以一些刊物中会出于风险考虑，建议患者避免饮用所有的柑橘类果汁。其实大可不必。

首先西柚在国内受众少，服药人群注意避免就好。我们常吃的蜜柚、红柚等与西柚不是一回事，它们是西柚的近亲，对药物的影响较弱，安全起见可避免同服。而柠檬、橘子对这些药物基本没有影响，可以正常吃。如果实在无法确定能不能吃，可以看药品说明书，或咨询专业的医生。

四、刘先生肌肉溶解事件是个例，不必过分恐慌

从报道中无法得知刘先生吃的是西柚，还是蜜柚红柚，我们按照西柚来分析。关于西柚汁的问题，阿托伐他汀的说明书是这样描述的（该说明书经过美国FDA和中国食品药品监督管理局审批）：

“柚子汁（此处指西柚汁），包含抑制细胞色素CYP3A4的一种或更多成分，可增加经过该酶代谢的药物血浆浓度。摄入240ml柚子汁使阿托伐他汀AUC（血药浓度-时间曲线下面积，可以通俗理解成血药浓度）增加37%，活性对羟基代谢物AUC降低20.4%。但是，摄人大量柚子汁（每天饮用超过1.2升，连续5天）增加阿托伐他汀和活性(阿托伐他汀和代谢物)HMG.CoA还原酶抑制剂AUC分别为2.5倍和1.3倍。所以，建议服用阿托伐他汀者不应同时摄入大量柚子汁”。

每天饮用超过1.2升，连续5天，这是什么概念呢？以网上卖的巨无霸南非红心西柚为例，单果重量380~500g，按照最大的每个500g计算，每个西柚的水分是80%，那每个西柚仅能榨出400ml的柚汁。

所以按照说明书上的每天饮用超过1.2L，连续5天，就意味着每天要吃3个多巨无霸西柚，而且连续吃5天，这样就会影响到阿托伐他汀的药物浓度。

而据说明书推荐，阿托伐他汀的使用剂量是每天10~80mg，其安全范围是比较广的。也就是说，一般患者，如果每天服用一片20mg的阿托伐他汀，也还在安全范围之内。每天吃一个西柚，每天服用一片20mg的立普妥，确实存在不良反应的风险，但是并不至于导致肌肉溶解。如果刘先生吃的不是西柚，风险就更低了。

那刘先生的情况到底是怎么回事？研究发现，西柚汁与药物的相互作用存在很大的个体差异。刘先生的肌肉溶解，也许与他的个体特殊性有关，也不排除其他的因素，比如其他药物的影响。有些药物也抑制CYP3A4的活性，这些药物如果与阿托伐他汀同时服用的话，也会升高阿托伐他汀的血药浓度。但这位刘先生是否也同时服用其他的药物，就不得而知了。

总的来说，再好的食物，无节制食用也会造成危害；有副作用的药物，只要按照医嘱、说明书正确服用，也是比较安全的。

本文编辑：ambergchen

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