重拟慢阻肺诊断尺度的争议不竭，有价值的进展有哪些？_头条

医脉通导

学术界对于现行慢阻肺定义和诊断标准局限性的讨论由来已久。Crapo教授团队根据近年来COPDGene研究的结果，积极倡导重新定义慢阻肺（COPD），并发起对其诊断标准进行更新的探索，引发了全球各国学者的积极讨论，但基于目前有限的数据仍争议不断，新发布的GOLD2021指南中也并未进行更新。对此，Crapo教授认为引入新的COPD亚型或将推动进展，同时，COPDGene研究团队在今年也发表了多篇文章，对COPD亚型和CT特征进行了较多探索。

一石激起千层浪：《自然》杂志发文建议重新定义慢阻肺

基于肺病学专家Crapo教授团队开展的COPDGene研究的结果，《自然》杂志2020年5月刊登评论文章，建议对慢阻肺的诊断标准进行更新（图1）。

图1. 《自然》杂志建议重新定义慢阻肺的诊断标准

现行慢阻肺的诊断标准为根据临床症状（呼吸急促、慢性咳嗽、咳痰），暴露的危险因素（如吸烟）以及肺功能测试结果（气流受限低于阈值，即支气管扩张剂后FEV1/ FVC＜0.70）进行诊断。COPDGene研究却发现：很多患者具有慢阻肺症状，并且CT成像清晰地显示有气道炎症和肺部损伤，但肺功能检测结果为处于健康状态，并不符合现行慢阻肺的诊断标准，然而却有近40％患者在5年后进展至疾病晚期。基于这篇文章的倡导，在过去的一年中，很多专家就慢阻肺的诊断标准再次进行了热烈讨论。

道阻且长：如何制定慢阻肺的诊断标准，争议不断

荷兰马斯特里赫特大学医学中心呼吸内科医师FritsFranssen表示：“我们都知道有些患者肺气肿相当严重，但肺活量却正常，对这些患者进行分类将是一项挑战。”因为没有被正式诊断为COPD的患者不能参与临床试验，没有足够证据支持最佳疗法是哪种，也不确定使用COPD药物治疗是否会长期受益。

Crapo教授认为，确保这些患者被诊断并可以参加临床试验的最佳方法是引入新的COPD亚型，需要新的诊断标准。2019年11月，他和其他大约100位研究者提议修订了COPD诊断标准，建议包括危险因素、症状、肺结构破坏（胸部CT）和气流受限（肺功能）四个维度（图2），并发表在COPDfoundation的官方杂志上。作者将吸烟但无症状、无CT异常以及无气流受限的患者作为参照组，将不同的患者分为可能的COPD、很可能的COPD、确定的COPD，并发现随COPD特征数量增加，疾病风险和死亡风险随之增加（图3）。

图2. COPD相关的4个疾病特征

图3. 依据COPDGene2019分类标准评估的患者结局森林图

GOLD科学委员前成员DavidHalpin则认为数据不足以表明对这些患者进行正式诊断，尤其是GOLD不能为这些患者提出循证治疗建议。在更新版的GOLD2021指南中，依然包括三大维度，保留了肺功能评估“使用支气管扩张剂后 FEV1 / FVC （图4）。

图4. GOLD 2021- COPD的诊断标准未变

COPDGene研究新进展：

CT影像学变化或可作为“早期慢阻肺”标志物

Crapo教授意识到GOLD不可能立即更改慢阻肺的诊断标准，拟定标准仍需要进一步完善的研究。同时，COPDGene研究团队通过模型测试，开发了一个名为“SuStaIn”（ Subtype and Stage Inference，亚型和分期推测）的工具，通过CT成像标志物识别不同亚型慢阻肺的纵向进展模式并验证该工具的有效性，研究结果发表在《美国呼吸与重症医学杂志》。

研究通过对3698例GOLD 1-4期患者和3479名吸烟的对照人群进行分析，识别出两种疾病进展轨迹：一种是“组织气道”亚型（n=2354，70.4%），小气道功能障碍和肺气肿的出现先于大气道管壁异常；另一种是“气道组织”亚型（n=988，29.6%），大气道管壁异常的出现先于肺气肿和小气道功能障碍（图5）。两种亚型的基线分期与未来FEV1 / FVC下降相关（图6）。SuStaIn评估显示约30%肺功能正常的吸烟者可检测到影像学变化，在随访时符合COPD诊断标准的可能性增加2.5倍，提示这些影像学变化可作为 “早期慢阻肺”新的生物标志物。