假如给我三天光亮，我愿尽早逮住这个“杀手”！ -

眼底病是不可逆盲的首位病因，占到了全部致盲眼病患者的 54.7%[1]。其中糖尿病性黄斑水肿（DME）是糖尿病视网膜病变患者最常见的致盲原因[2]。研究显示，全球糖尿病患者的 DME 患病率约 6.8%，亚洲糖尿病患者的 DME 患病率约为 5.0%[2]，总体患者数量庞大，防治形势严峻

「与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的致盲风险增加 1 倍。就目前的国情来看，尽早准确筛查 DME 成为摆在我们面前的难题。」中华医学会糖尿病学分会主任委员朱大龙教授表示，「内分泌医生应该提高对 DME 的认识，做好 DME 的早筛查和早诊断；同时，这个全新的 DME 预测模型定位高危 DME 发病风险的糖尿病患者，期待能够更明确地提醒患者及时治疗和随访，对提高患者视力预后、减少漏诊提供助力。」

朱大龙教授所说的全新 DME 预测模型，已于 11 月 27 日在中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议上推出，该模型正是基于当前 DME 诊治背景下的一次创新性探索。

此次 DME 预测模型发布会广受关注，有 1.8 万人在线注册收看。

当黑暗来敲门：糖尿病患者的辛酸遭遇

「你没有觉察到的事情，就会变成你的「命运」。」一名眼科医师说道，「临床工作中经常会遇到下面这类糖尿病患者，他们如果能早发现、早治疗，「命运」是可以改写的」：

一位 38 岁壮年男性患者因「双眼视物模糊 1 年」就诊，既往 T2DM 5 年，高血压病 3 年，血糖、血压控制差。专科检查后发现双眼存在严重 DME，伴轻度非增殖期糖尿病性视网膜病变。眼科治疗后，最终双眼矫正视力维持在 0.1，对患者工作生活造成巨大影响。

由此可见，DME 堪称视力「杀手」，由它引起的低视力、视功能损害等临床问题不容小觑。

DME 如何带来失明之痛？

国际糖尿病联盟认为，在糖尿病患者中，存在「三分之一法则」。

即约有 1/3 的糖尿病患者会发生糖尿病视网膜病变，而约 1/3 的糖尿病视网膜病变患者会发生 DME，其中又有 1/3 的 DME 患者会发生临床有意义的黄斑水肿（CSME）[4]。截止至 2019 年，中国 DME 患者已突破 580 万[2,5]。

黄斑是眼底视网膜最重要的部分，主要与精细视觉及色觉等视功能有关。此外，眼底还存在血-视网膜屏障，它能使神经视网膜与血液、视网膜组织液与脉络膜组织液相分离，避免血液中某些有害成分对视网膜的侵害[6]。

而在持续高血糖刺激下，细胞炎性因子生成增多，糖基化终末产物堆积，导致毛细血管通透性增加，同时血-视网膜屏障也遭破坏，从毛细血管渗出的水分、蛋白质等引起视网膜内核层与外丛状层积液，使黄斑区视网膜增厚，引起 DME，进而影响视力，甚至带来失明之痛[7]。

图1. 临床有意义的糖尿病性黄斑水肿

（左：彩色眼底图像；右：眼底荧光造影）[8]

图2. 黄斑水肿患者，会出现各种视觉障碍：如视物模糊，有盲点，视野中有斑点，视野呈波浪状，视野中物体暗淡等

尽早筛查这件事儿，知易行难

眼底疾病被俗称为眼癌，我国每年新发人数庞大，但标准治疗率低，容易致盲。

其实，DME 是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病。如尽早进行筛查诊断，接受必要、适当的治疗，90% 的患者可以避免严重的视力下降[3]。

在我国，建议青春期前或青春期诊断的 1 型糖尿病（T1DM）患者在青春期后（12 岁后）开始检查眼底，青春期后诊断 T1DM 的患者建议在病程 5 年内，必须进行第一次眼底筛查，以后至少每年复查一次[3]。

T2DM 患者则建议在确诊后尽快进行首次全面的眼科检查，若已出现眼底病变，应缩短随访间隔时间[3]。

除了筛查的时间与频率，筛查方式也值得注意。

呼吁将视力、眼压、眼底照相和光相干断层扫描（OCT）作为眼底病筛查的一线四大检查。建议重度糖尿病患者（使用胰岛素患者）每年必须需做这四大检查，避免糖尿病视网膜病变导致的失明。

然而，实际操作却面临多方困难。

中华医学会糖尿病学分会主任委员朱大龙教授表示：「对糖尿病并发症的综合管理，尤其是眼底并发症的预防和管理，一直是内分泌科医生的痛点和难点。」

一方面，医疗机构人力物力负担较大。

目前 DME 的筛查仍需高度依赖眼底照相、OCT 等专业检查设备和读片技术，这种跨科室合作需承载重重挑战。尤其是在基层医疗机构，甚至缺乏造影剂和眼科专业设备，加之检查价格较为昂贵，这些都成为了筛查 DME 的阻碍。

另一方面，即使做到了及时就诊筛查，也并非「万无一失」。

比如，若医生过度依赖检测仪器，就可能容易延误诊断、造成漏诊。对于 DME 来说，主要检查方法包括检眼镜、彩色眼底照相、眼底荧光造影（FFA）、OCT 等[4]。

检眼镜检查和彩色眼底照相[4]：相对直观的肉眼眼底观察，简便实用，但不能直接反应血管屏障情况，容易漏诊。

FFA[4]：曾是 DME 诊疗过程中的主要辅助检查，可以明确黄斑水肿范围，识别可能导致黄斑水肿的黄斑毛细血管无灌注区，准确定位，对激光光凝治疗有重要指导意义，但因其无反应视网膜厚度变化的客观定量标准，且为有创性检查，在应用中存在局限性。

OCT[4]：是目前公认的识别视网膜水肿部位和严重程度的最灵敏的方法，其检测黄斑水肿的敏感性及特异性高达 89%，缺陷在于不能显示血管的异常和黄斑缺血。即使最新的 OCT 血管成像（OCTA）可以完美解决这一问题，且无需注射造影剂，提供的影像分辨率更高，却无法动态显示血管渗漏和渗漏的范围。

中华医学会眼科学分会副主任委员兼眼底病学组组长许迅教授表示：「目前我国糖尿病视网膜病变患者数量庞大，大约在 1.1 亿左右，其中大多数 DME 患者没有得到及时的诊断和治疗。与此同时，我国眼科医疗资源非常有限。」

因此，呼吁不断提升眼底病防治服务能力，以分级诊疗制度为基础，探索建立眼底疾病早期筛查、诊断、转诊与治疗的有效模式势在必行。

尤其需要关口前移，加强眼底疾病筛查工作，特别是中老年人、糖尿病患者等眼底病高危人群的筛查工作，应设立眼底疾病标准检查包（视力、眼压、眼底照相及 OCT），将不可逆致盲的发生尽可能扼杀在摇篮之中，进一步降低对社会经济生产活动的压力。

光明可期：一款简单高效的 DME 初筛工具，人人可用

全新 DME 预测模型不依赖 OCT 和 FFA 检查，在非眼科科室（包括基层医院）即可进行，模型具体为：

对于任意一名糖尿病患者，如果：

患有高血压加 2 分

糖尿病史 >8 年加 4 分

糖尿病史未知加 1 分

糖化血红蛋白（HbA1c）≥ 7.9% 加 3 分

估算肾小球滤过率（eGFR）

最高分为 11 分。预测 9 分或者 9 分以上的患者为 DME 高风险患者。此模型的阳性预测值达到 23%，阴性预测值达到 96%。

朱大龙教授进一步指出，希望未来在内分泌科临床实践中能验证并优化这个模型，造福更多患者。

对于 DME 早发现、早治疗的重要性，中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组组长匡洪宇教授表示赞同：「现有的眼科医疗资源包括专业和医生都非常有限，远远不能满足我们当下的筛查需要。因此，我们需要多样的方法，共同增加早期筛查的比率，有效提高在线患者早发现的机会。早诊早治可以使 90% 的糖尿病患者避免严重视力下降，意义非凡。」

匡洪宇教授特别强调，DME 预测模型的发布，填补了我国糖尿病视网膜病变患者早期黄斑水肿筛查的空白，具有十分重要的历史意义！这个模型十分简单、方便、实用、经济，能够帮助内分泌科医生快速筛查糖尿病性黄斑水肿的高风险患者。如果得以推广，此预测模型将对我们的防黄（黄斑水肿）治盲工作起到重大的推动作用。

匡洪宇教授采访时说：「通过内分泌科与眼科的合作，早期和晚期的糖尿病患者都能得到很好管理与治疗，这对患者而言才是最好的。我想这也是中国内分泌科医生和眼科医生共同的认识。」

许迅教授接受采访时表示，DME 是可以预防的「盲」，如果能够早筛查，进而尽早治疗，就能够保护好患者的视力。但如果病情进展到了晚期，将导致严重的视力损害，治疗非常困难。

所以 DME 的「早发现，早治疗」尤其重要，对像我国这种拥有众多患者的糖尿病大国而言，意义更为深远。

就目前的国情来说，许多 DME 患者无法尽早筛查，延误了治疗。「DME 预测模型」则提供了简单便捷的早期筛查方案，可以不依赖眼科医生和专业设备，也可以避免经受如荧光照影等方案的痛苦。

黄斑水肿高风险患者在基层医院内科、内分泌科就能够得到初步筛查，并被导流至眼科进行更有针对性、更有效的检查，接受精准治疗。这样，内分泌科的 DME 患者就不会漏诊，同时也减少了眼科医生的无效劳动，让需求最迫切的患者尽早得到最好的治疗。

在十三五收官之际，该模型的发布势必将有助于提高 DME 筛查效率，将糖尿病视网膜病变的危害降至最低，进而减轻患者、家庭、乃至整个社会所面临的疾病负担，节约医疗资源，对我国糖尿病进一步的整体防控具有战略意义。

希望糖尿病患者都不再发出「杀手假如给我三天光明」的感叹，也希望隐匿的视力「杀手」无处可藏！

参考文献

[1] 许迅，我国眼底病研究发展现状、进展和努力方向，中国眼科杂志，2018;50(11):801-803.

[2] Cheung GC, et al. Diabetic macular oedema: evidence-based treatment recommendations for Asian countries. Clin Exp Ophthalmol. 2018;46(1):75-86.

[3] 中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组. 糖尿病视网膜病变防治专家共识. 中华糖尿病杂志. 2018;10 (4):241-247.

[4] 许迅, 卢一. 重视对糖尿病黄斑水肿的诊治. 中华眼底病杂志. 2018;34(4):313-316.

[5] IDF. IDF Diabetes Atlas: 9th Edition. 2019.

[6] 吴永强, 惠延年. 血—视网膜屏障及其临床意义. 国外医学: 眼科学分册. 1992;1:18-23.

[7] 赵洋. 糖尿病黄斑水肿发病机制和治疗进展. 医学综述. 2019;25(17):3463-3472.

[8] 中华医学会眼科学会眼底病学组. 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南 (2014 年). 中华眼科杂志, 2014;50(11):851-865.

内容策划：刘晔

内容审核：李宝薇

图片来源：站酷海洛PLUS，参考文献

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