保胎变堕胎！谁是肥东事务中的“祸首罪魁”？ -

原本要保胎，没想到，吃的竟是打胎药！这起用药差错事故不久前发生在肥东安贞医院，目前医患双方已签署协议，涉事护士已被辞退并吊销护士资格证

无独有偶，去年9月，萍乡汉和医院药房药师错将“保胎药错发成避孕药”给患者服用也曾引起广泛关注！

每一次用药错误背后都是一个受到伤害的家庭。仅在2019年，中国中心组临床安全用药组（INRUD）监测网辐射的全国1024家医院，共上报用药错误报告55929例！

护士是用药安全的第一道防线

和最后一道屏障！

有研究表明，临床给药差错在护理差错中的发生率高达75.03%～90.11%。

在工作中，护士在操作过程中要严格进行三查七对，严格遵守操作规程！如果护士没有认真核对，就有可能出现用药错误。

每一个流程、每一项制度就像一片瑞士奶酪，里面都存在漏洞。但是如果我们严格执行了每一项核心制度，可能这些安全事件就不会发生。没有完美的个人，只有完美的系统，“敬畏生命、敬畏职责、敬畏规章”绝不是说说而已！

但是避免用药错误，绝不仅仅是靠停职涉事护士便可解决的！

不要再把负面事件当成威胁，

而应把它当成学习机会！

《药物不良反应杂志》主编王育琴曾提出建议，借鉴航空业的“黑匣子思维”从“小”错中吸取教训，例如，当有飞机距离过近、飞行高度错误等情况，就要及时上交报告。若超过10天才上交报告，飞行人员将会受到责罚。“引用到医护人员身上就是：不要再把负面事件当成威胁，而应该把它当成学习的机会。”

我们要对一个事件深入的进行讨论，哪个环节有问题，需要加强，找到防范的办法。

在医疗行业中，为确保所有照护同一患者的医务人员共享相同的信息，并能够解决与其治疗有关的任何潜在问题，医务人员有必要进行专业沟通。就药品而言，这意味着医务人员有必要知晓患者的所有用药信息。但药品信息传递不充分会导致新开处方出现问题，或导致不合适的诊断和治疗问题。而药品信息传递问题可能会出现在医疗系统内的任一转移环节，但最容易出现问题的环节往往是医院与初级医疗机构或长期护理院之间，患者入院和出院环节和医院的不同科室之间。

药品信息频繁传递概述、转移环节说明图

《全国临床安全用药监测网临床安全用药年度报告》（2019）指出，用药错误的原因分布在医院的各个部门，有研究表明用药错误原因更是涉及各方各面。

用药错误原因统计分析表

举例来说，社区药房的记录方式也有可能导致用药错误。例如，社区药房可能已为一名患者调配了吗啡缓释片，剂量为10mg、每天两次。患者由于疼痛加剧，在与医生沟通后，被告知可将剂量加倍（即20mg、每天两次）。由于患者家中仍有足够的药片，他可以在不通知社区药房的情况下增加用药剂量。但在社区药房的用药记录系统中，仍将保留10mg、每天两次的不正确剂量信息，直到按更新了剂量说明的新处方药品调配。

信息技术助力医院打造安全用药系统

数据表明，随着自动摆片机和整盒发药机的逐渐普及和前置审方等信息化技术的推广，2019年上报用药错误（以下简称为“ME”）发生的场所与2018年相比药房占比下降明显（30.97% 降至26.67%），说明信息化和自动化可以有效阻止一些ME的发生。但信息化技术只能防范医师处方和药师审方等环节导致的ME，加强与患者的沟通，先进的信息化设置与细致、周到和专业的人文医疗服务相结合才能更有效地减少ME的发生。

然而技术并不是万能的，电子处方系统可能会引入新型用药错误。这些用药错误分别被称为系统性、技术性或“电子化医源性”用药错误。新差错的产生，和医务人员与电子系统及其设计的互动方式有关。

最常见的错误原因是临床医生从下拉菜单中错误地做出选择，这种差错占所有系统性处方差错的43％。而其他功能，如设置默认给药频次，设置提高了开处方的效率，但临床医生容易忘记在需要时更改给药频次时，也会导致新的差错。

当然医院已经启动了一些变通方法来解决这些系统局限性问题，如在纸质用药记录中保留一些用药医嘱。

临床药师是用药安全的守门人

临床药师不仅要在审核处方时充分监督，及时将不规范处方、不适宜处方、超常处方等错误反馈给医师以减少或避免错误的发生，发对药;药师还要与医生及时沟通，为患者制定最合理的用药方案，与护士交代好有关药物的剂量、用法、途径等事宜，确保安全用药。

北京协和医院药剂科朱珠教授指出，药师要给患者提供的是有温度、有专业、有态度的药学服务，让患者有更多的获得感和更高的满意度，做好用药安全的守门人，负起用药安全责任，将敬畏生命、敬畏职责、敬畏规章刻到心中，培养爱心、责任心与细心，重视用药与用水安全，守好用药安全的每道防线。

药物治疗工作需要多部门紧密配合协同工作,很多用药安全问题源于用药环节信息传递错误，因此强化部门间的有效沟通和精诚合作尤为重要。药剂科与医务处可以通过对各临床科室一级科室、护理部等跟药相关的所有部门进行点面集合的管理，突破各部门之间的壁垒，促进各部门协作沟通，持续改进用药安全。

医院所在，皆系生死。药无伤害，需要我们多方的共同努力！

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