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最近有个网友在平台咨询:母亲肺腺癌术后两年出现复发,肺内多发病灶,口服奥西替尼两个月,发现肺内病灶有的略有增大,有的缩小,这种情况怎么判断,这个药物到底有没有效果?后续该如何治疗
这个病人肺腺癌术后复发一线使用了三代靶向药奥西替尼,应该说治疗是比较规范的,奥西替尼属于晚期敏感基因突变阳性肺癌患者一线首选药物,入脑效果也很好,可以降低脑转移发生几率。用了两个月,评估发现有的病灶增大,有的缩小,这种情况到底有效还是无效,这里不得不提到一个名词“肿瘤的异质性”。
肿瘤的异质性是肿瘤所特有的特性。在某一个个体体内,肿瘤组织和细胞的特性并不是完全一样的,而是具有着各自相对特异的不同特征和临床表现。这是由于肿瘤在生长过程中,经过多次的增殖、分裂,使得子细胞逐渐与原始肿瘤细胞的分子学成分、基因成分发生了一定的改变,使得肿瘤的生长、侵袭能力以及肿瘤对各种药物的敏感性、放射治疗敏感性等方面均产生差异。这个就像人类一样,虽然子辈、孙辈与上代长相性格上有相似之处,但却又有很大的不同。在同一患者体内,不同部位的肿瘤细胞间的异质性又包括瘤间的异质性,即不同病灶,如原发肿瘤与转移瘤的差异。瘤内异质性,指同一病灶内不同部位的差异。
目前认为,肿瘤异质性是引起肿瘤治疗过程中出现耐药的原因之一,对药物敏感的癌细胞被清除了,而不敏感的其他细胞继续存活,不断分裂,肿瘤逐渐增大。这也能够说明文章开头这个病人,为何有的病灶缩小,有的增大。缩小的病灶为对奥西替尼敏感的癌细胞,而增大病灶有可能对奥西替尼原发耐药。肿瘤的异质性非常复杂,研究显示越是吸烟的肺癌病人,其肿瘤病灶之间的差异性越大。
像这种的情况,到底该如何评估?奥西替尼还能不能继续吃?
按肿瘤评估的RRECIST标准,病情进展标准为:所有目标病灶半径的总和至少增加20%,另外,半径总和增加的绝对值还必须大于5mm,此外,出现新的病灶也可认为是恶化。所以这个病人,如果评估没有达到这个标准,则判定为稳定,可以继续服用奥西替尼,过1-2个月之后再复查评估。
患者的预后是由反应最差的那个病灶决定的,而不是反应好的病灶。所以,总体来说,这个病人使用奥西替尼稳定时间很可能不会太长。如果出现病情进展,可以再次穿刺重新做基因检测,寻找其他敏感基因用于指导后续靶向治疗。也可以考虑静脉化疗或化疗联合靶向。靶向联合抗血管生成药物贝伐珠单抗,今年在指南中地位提升,也是一个可选的方案。
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