院内患者皮肤突现水疱，夜班***神色都变了…… -

临床护理工作中较为重视的是患者皮肤的管理，且医院内把"非预期的压力性损伤"作为护理零容忍级不良事件对待，同时为护理质量检查的主要内容，但在我们临床护理工作中，经常会碰到患者出现这样那样的皮肤问题，有些皮肤问题并非压力性损伤，但却容易与之相混淆。

1

案例回顾

患者王某某，男，80岁，因“发现不语、右侧肢体无力1.5小时”以“脑梗死”于2020.9.13 入院。

入院时患者处于昏睡状态，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体坠落实验（+），右侧肌张力减低，全身皮肤完好无破损。

入院后给予生命监测，鼻饲饮食，留置导尿，同时给予相应药物治疗，压力性损伤评估为8分，置于患者气垫床上，保持床单元整洁干燥，每2小时翻身一次，三角垫30°侧卧位，严格交接班，并填写压力性损伤评估报告表。

住院期间患者相继并发肺部感染、消化道出血、贫血等并发症，积极予以对症治疗。

10.2早交接班过程中发现患者右侧臀部发现一3*3cm水疱，周围皮肤发红，夜班护士不禁心中一惊，难道是发生了2期压力性损伤？

2

病例分析

护士初步鉴别：

1.2期压力性损伤？

2期压力性损伤多表现为部分真皮层缺损，基底面呈粉红色或红色，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，多数发生于骨隆突部位；而该患者长期卧床，床头高度多维持在30度左右，所受压力或压力联合剪切力的作用不大，且此部位在发生水疱前未见指压不变白的红斑，但此观点不能完全排除。

2.失禁性皮炎？

它是指皮肤长期或反复暴露于尿液和粪便中所造成的炎症，伴/不伴有水疱或皮肤破损；但该患者皮肤干燥，入院后即给予留置尿管且无大便失禁，床单元平整干燥，不存在失禁性皮炎发生的危险因素，此观点可排除。

3.药物性皮炎？

它是药物通过口服、外用和注射等途径进入人体而引起的皮肤黏膜炎症的反应，几乎所有的药物都有可能引起皮炎，但最常见的有磺胺类药、解热镇痛药、安眠药类以及青霉素、链霉素等；该患者目前所用药物已应用数天，近日未新增上述特殊药物，此观点可排除。

护士立即呼叫护士长进行查看，虽不能完全排除2期压力性损伤，但也应加强其护理，预防其进一步进展；同时给予水胶体敷料局部保护，避免局部受压，保持局部皮肤干燥，密切观察其变化。

15:00责任护士发现患者右大腿根部背侧再次出现一2*2cm水疱，此部位并非受压部位，为何也会出现水疱？难道不是2期压力性损伤?另有原因？立即通知医师查看患者，考虑其为病毒感染所致疱疹。

治疗：给予阿昔洛韦软膏局部涂抹，同时静脉输注抗病毒药物治疗。

10.2-10.4患者右侧臀部及大腿均逐渐出现成簇疱疹伴有轻度渗出，继续应用抗病毒药物治疗。

3

护理措施

1.加强皮肤护理

保持皮肤清洁干燥，减少局部不良刺激；避免局部继续受压，取左侧卧位与平卧位交替，一般每2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次，变换体位时，避免推、拉等动作；每日用生理盐水清洁局部皮肤并晾干，局部涂抹抗病毒软膏，对于部分破损伴有渗出的疱疹，渗液少量时，使用水胶体敷料或无菌纱布覆盖，保护创面避免感染；渗液中等时，使用泡沫敷料。

2.病情观察

加强局部皮肤的动态观察，每天观察有无新发生的水疱、局部渗液量的多少、渗液颜色的变化、创面愈合情况，警惕皮肤感染的发生，同时还应加强患者生命体征的观察，尤其体温的变化，有无发热等情况，做好病情记录。

3.饮食护理

饮食清淡易消化，多食用含大量维生素的食物，不可食用刺激性食物，包括酸冷、辛辣等食物，适当增加营养，增强机体的抵抗力。

转归：10.8患者疱疹开始逐渐结痂，渗液较前减少，部分创面已愈合。

小结

1.该患者为高龄且伴有多种并发症，机体抵抗力下降，致使机体内处于潜伏期的病毒增长繁殖，侵犯神经及皮肤，使其产生局部皮肤炎症反应，临床表现为皮疹、红斑及水疱的产生，并导致不同程度的神经痛，早期易与其他皮肤问题相混淆。

2.做好病情观察：带状疱疹发生前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉敏感，持续1～3天，多发生于免疫功能减弱的患者，对于此类患者应做好生命体征的观察，同时还应加强饮食护理，增强抵抗力。

3.做好患者皮肤管理，告知患者避免搔抓，衣着柔软，宜取健侧卧位，防止水疱破溃及继发感染。在急性期，皮疹主要为红斑、水疱、糜烂，局部渗出液比较多，以溶液、洗剂为主，通过液体的挥发作用，促进局部皮疹的干燥、收敛，如生理盐水局部湿敷；恢复期患者皮疹以结痂为主，质地较硬，如被摩擦后，易产生疼痛、溃破、出血等，宜选择软膏及霜剂，使痂皮软化，以利脱落。

4.做好心理护理：带状疱疹引发的神经痛通常比较严重，即使皮疹完全消失，在整个治疗过程中，要向患者介绍疾病相关知识，减轻心中焦虑，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，利于疾病恢复。

5.临床中护士应认真严格交接班，对于危重、卧床、营养不良等存在风险的患者重点加强关注。

6.按时巡视病房，关注患者的主诉、病情变化、治疗（输液、用药等）、管路、皮肤等情况，发现问题及时通知医师并处理。

参考文献：

[1]冯尘尘,王蒙蒙,唐秀美,等.早期压力性损伤识别方法研究进展[J].护理学报,2019,3:20-23.

[2]熊圆圆.带状疱疹的护理研究[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(41):223-227.

来源：中国护理管理

责编：仇家兴

-THE END-

现代护理报

中国护理第一报 最权威护理公众号

点此返回爱影视电影