肌松药在肾功能障碍患者中的应用 -

肾功能衰竭患者分布容积增大，可使肌松药起效延迟。有报道显示，单次静脉注射泮库溴铵4 mg后5 min，肾衰组和对照组血药浓度为0.45 μg/ml和0.6 μg/ml。但对于术前作透析治疗尤其是超滤治疗者，肌松药药物的起效时间起效时间可能缩短。马皓林等发现，术前作透析治疗的肾移植患者使用阿曲库铵、维库溴铵及米库氯铵起效时间都比肾功能正常者快25%～40%。这可能是因为术前透析治疗，尤其是超滤治疗可使患者分布容积明显降低，表观分布容积减少所致

苄异喹啉类肌松药

阿曲库铵的消除依赖酯酶水解和hoffmann消除，肾衰不影响其消除，其单剂量和重复剂量临床作用时间、恢复时间都与正常肾功能者无明显差异。但肾功能不全患者长时间及反复用药其恢复时间可能延长，其代谢产物N-甲基四氢罂粟碱在肾衰竭患者可能产生蓄积，但其血浆浓度尚远远低于其毒性水平。顺式阿曲库铵消除主要通过hoffmann消除，而在人靠酯酶分解的作用有限，并有仅16%经肾脏消除，在肾衰的患者清除率降低约13%。其主要代谢产的N-甲基四氢罂粟碱，主要经肾排泄。但由于顺式阿曲库铵较阿曲库铵强，用量少及代谢产生的N-甲基四氢罂粟碱也少，故不良反应也相应减少。米库氯铵用于肾功能衰竭患者的作用时间较肾功能正常者延长1.5倍，恢复指数也明显增大。这可能是由于肾功能衰竭患者的血浆胆碱酯酶活性降低(其机理不明)所致，也可能是由于肾脏对米库氯铵的某种异构体的清除率降低所致。故肾功能障碍时米库氯铵代谢受到较明显影响。

氨基类固醇类肌松药

泮库溴铵主要在肾脏经尿排泄，肾功能减退明显影响该药的代谢。有研究表明，泮库溴铵单次静脉注射4 mg后4 h肾衰组和对照组血药浓度为0.18 μg/ml和0.067 μg/ml，提示肾脏功能衰竭患者应用泮库溴铵减少剂量，延长给药间隔时间。Gramstad L报道，在肾衰患者阿曲库铵、维库溴铵、潘库溴铵的ED95分别是375.6 μg/kg、67.2 μg/kg、86.6 μg/kg。维持肌肉松驰程度在90%所需的剂量三者分别为409.4 μg/（kg·h）、78.3 μg/（kg·h）、14.2 μg/（kg·h）。阿库溴铵的维持剂量不受肾衰影响，而维库溴铵和潘库溴铵维持剂量则分别仅为相应对照组的77%和38%。有报道在46例作肾移植的肾衰患者和53例肾功能正常患者中，对比研究了维库溴铵、罗库溴铵、米库氯铵和阿曲库铵的起效时间和维持时间，结果表明，四种肌松药都能安全地运用于终末期肾功能衰竭患者。维库溴铵和罗库溴铵的无反应时间和作用持续时间无明显差异，但随追加用药次数增多有逐渐延长的趋势；阿曲库铵则作用时效和恢复未见延长；米库氯铵的无反应期延长60%。肌肉松驰程度监测对于肾移植术中合理使用肌松药同样有重要意义。终末期肾病患者病情变化大，对肌松药代谢个体差异大，新植入的肾脏何时、何种程度恢复功能差异也较大。肌松程度监测可指导肌松药的个体化应用。

箭毒类肌松药

由于此类药物主要由肾脏代谢，故肾功能障碍患者应尽量不选此类药物。应当请注意的是，终末期肾功能衰竭患者应尽量避免使用琥珀胆碱。虽然琥珀胆碱起效快，作用时间短，但琥珀胆碱1 mg/kg可使正常人血钾上升0.5～0.7 mmol/L，事先预注非去极化肌松药也不能预防。此外，肾衰患者常合并尿毒症，多次使用琥珀胆碱可能会诱发高钾血症。

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