详解肺纤维化归并肺气肿丨判断保藏！ -

不难不难，一文读懂肺纤维化合并肺气肿综合征

在既往的临床工作中，肺气肿与肺纤维化被认为是两种不同的疾病，有各自的病理特征，引起不同的病理生理过程。随着高分辨率CT（HRCT）扫描的普及，人们逐渐认识到少数情况下，肺纤维化和肺气肿可以存在于同一个体。

1990年文献报道了肺气肿合并隐源性纤维化性肺泡炎，2005年此种疾病正式被命名为肺纤维化合并肺气肿综合征（combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE），CPFE具备独特的症状、体征、临床表现、影像和组织病理特征以及预后。

在此次中华医学会呼吸病学年会-2020（CTS 2020）暨第二十一次全国呼吸病学学术会议上，来自北京协和医院呼吸与危重症医学科的蔡柏蔷教授向大会介绍了肺纤维化合并肺气肿综合征（CPFE）的最新进展。

蔡教授从病因、发病机制、临床特点、影像学表现、肺功能特点、诊断、合并症以及治疗等方面对CPFE做了详细地介绍，让大家对CPFE有了新的认识。

首先，蔡教授指出CPFE包括2种类型，一种是吸烟相关肺纤维化合并肺气肿综合征（smoking-associated CPFE），另一种是结缔组织病相关肺纤维化合并肺气肿综合征（CTD-associated CPFE）。

▌ CPFE的病因和发病机制

CPFE的主要病因是吸烟，98%的CPFE患者有吸烟史。其他因素包括：

1.职业环境因素：接触矿物粉尘（如石棉肺、矽肺）患者和过敏性肺炎（农民肺）患者以及轮胎工业的工人。

2.自身免疫因素：结缔组织病，如类风湿关节炎、系统性硬化症、显微镜下多血管炎、混合性结缔组织病、干燥综合征和皮肌炎。CPFE患者血浆抗核抗体增高比IPF更常见，部分患者伴有血p-ANCA阳性。

3.遗传因素。

▌ CPFE的临床特点

蔡教授指出，90%的CPFE患者为男性，发病年龄为60-70岁，98%的CPFE患者有吸烟史，且多为重度吸烟者。

呼吸困难是CPFE患者最常见和最突出的症状，近半数患者有咳嗽，可伴咳痰，此外还可有虚弱、胸痛和喘息等症状。

体征方面，CPFE患者肺底可闻及Velcro啰音，而且40%左右的患者可见杵状指。

▌ CPFE的影像学

高分辨CT（HRCT）是诊断CPFE所必需的，HRCT一般表现为同时存在上肺野为主的肺气肿和下肺野为主的纤维化病变。

CPFE患者肺气肿的特点包括：41%-97%为小叶中心性肺气肿，54.2%-93%为旁间隔肺气肿，部分有肺大泡。

CPFE患者肺间质病变的特点包括：肺外周和下肺为主的网格影，伴蜂窝肺和牵张性支气管扩张等。

此外，约半数CPFE患者的HRCT符合典型IPF，1/3的患者HRCT提示可能为IPF或纤维化型非特异性间质性肺炎（NSIP），部分患者有磨玻璃影，病理为脱屑性间质性肺炎（DIP）。

接下来，蔡教授给大家展示了一些CPFE患者的典型影像学表现。

（CPFE患者的典型胸片：双上肺肺气肿，双下肺网格影，右下肺动脉增宽和肺动脉段突出）

（CPFE患者的典型HRCT：双上肺肺气肿；双下肺网格影和间质纤维化）

（图a：肺上叶中心性肺气肿，叶间隔增厚；图b：肺中带中心性肺气肿和纤维化混合；图c：肺下部普通间质性肺炎伴牵拉性支气管扩张和蜂窝肺，叠加有磨玻璃样改变）

（图a：肺中野显示旁间隔肺气肿，叶间裂轻度增厚；图b：肺下叶显示纤维样改变伴蜂窝肺和牵拉性支气管扩张）

▌ CPFE的肺功能特点

CPFE的病理生理不同于单纯慢阻肺/肺气肿或IPF，肺气肿所致的过度充气与纤维化所致的肺容积下降互相抵消，肺纤维化有助于维持气道开放，同时两者对弥散能力的影响互相叠加，因此，CPFE可表现为单纯弥散障碍。

CPFE患者的肺功能有以下特点：

肺容积相对正常或轻度异常，仅20%患者肺总量（TLC）降低（平均值为64%-98%）。

无或有轻度气道阻塞，仅50%患者FEV1/FVC＜70%，FEV1/FVC平均值为65%-91%。

弥散障碍常见而显著，97%患者一氧化碳弥散量（DLCO）降低（平均值24%-65%）。

▌ CPFE的诊断

蔡教授指出，目前CPFE的诊断尚无一致意见，需要胸部HRCT联合病理学提示肺气肿和肺纤维化共存得出。多数患者HRCT符合IPF，但IPF不是诊断CPFE必要条件。

Cottin诊断标准以HRCT作为CPFE的诊断方法，同时存在以下两方面：

1.肺气肿：边界清楚的低密度影，无壁或者薄壁（＜1 mm）或者肺大泡（直径＞1 cm），病变以上肺野为主。

2.肺纤维化：肺外周和下肺野为主的网格影、蜂窝肺，肺组织结构破坏、牵拉性支气管扩张；可以有局部、少许磨玻璃影和/或实变影。

▌ CPFE的合并症

CPFE可能存在多种合并症和并发症，对疾病的治疗和预后有一定的影响。

▌ 肺动脉高压

肺动脉高压是CPFE最重要的合并症，同IPF和慢阻肺相比，CPFE患者肺动脉高压发生率更高、程度更重，并且有肺动脉高压的CPFE患者预后更差。

47%的CPFE患者诊断时即有肺动脉高压，心脏超声测量的肺动脉收缩压为48±19 mmHg，右心导管测定的平均肺动脉压力为40±9 mmHg。

▌ 肺癌

CPFE患者肺癌发生率为42%，明显高于单纯肺气肿和肺纤维化的肺癌发病率。由于合并肺癌，CPFE患者的死亡率显著高于IPF，而且CPFE合并肺癌患者的生存率较肺气肿合并肺癌患者的更低。

蔡教授表示，CPFE慢性肺损伤可能会对肺癌的进展产生影响，这与吸烟、肺气肿和肺纤维化的三重效应相关。此外，癌基因易感性可能也与CPFE相关。

（吸烟相关CPFE合并非小细胞肺癌：上图：右下肺毛刺样肿块，临近有蜂窝样病变和网状阴影；下图：肺基底部后壁囊性阴影和囊性病变）

▌ 急性肺损伤

CPFE会增加外科肺切除术后急性肺损伤的风险，CPFE患者肺叶切除后易发生ARDS。研究表明，与单纯肺气肿相比，CPFE患者在肺减容手术后，其胸腔引流时间延长、住院时间增加而且易产生化疗后的肺损伤。

此外，CPFE合并肺癌的患者中，19.8%在治疗中发展为严重急性肺损伤，其治疗措施包括手术、放疗和化疗。

由此可见，CPFE患者对急性肺损伤的易感性比较高。因此，CPFE患者应在外科手术前或相应治疗前充分评估其急性肺损伤的风险。

（CPFE相关合并症和并发症的发生率）

▌ 结缔组织病（CTD）相关CPFE

接下来，蔡教授向大家介绍了结缔组织病相关CPFE。

CPFE实际上可发生在任何结缔组织病中，与存在的系统性疾病或抗体的类型无明显关系，其中主要基础疾病是类风湿关节炎和系统性硬化症。

蔡教授指出，类风湿关节炎患者如吸烟则易发生肺气肿，系统性硬化症是肺气肿发生的重要原因，CT发现8.4%的系统性硬化症患者合并肺气肿。此外，CPFE也可见于多发性肌炎、混合性结缔组织病和重叠综合征。

（类风湿关节炎合并CPFE：图A和图B：肺上野旁间隔肺气肿；图C：肺基底部厚壁囊性病变和网状阴影；图D：肺基底部网状阴影）

（系统性硬化症合并CPFE：上图：小叶中心性肺气肿和旁间隔肺气肿；下图：非特异性间质性肺炎和网状阴影、磨玻璃样改变和牵拉性支气管扩张）

▌ CPFE的治疗

遗憾的是，目前CPFE缺乏有效的治疗手段。首先戒烟。

对于低氧和肺动脉高压患者，可以给予氧疗和支持治疗，合并肺动脉高压时不推荐药物治疗，内皮素受体拮抗剂安倍生坦为CPFE应用的反指征。

免疫抑制治疗方面，蔡教授指出，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗效果不佳，而且HRCT符合IPF或终末期肺纤维化患者，不宜使用免疫抑制剂。

对于影像学磨玻璃样改变提示非UIP病理类型或合并结缔组织疾病，可以试用免疫抑制治疗，但是需要谨慎且个体化治疗，NSIP患者可以考虑糖皮质激素联合硫唑嘌呤。

抗纤维化药物方面，可试用吡非尼酮和尼达尼布，但是效果不明确。

最后，蔡教授指出，终末期CPFE患者可考虑肺移植，但由于合并症和年龄等因素，肺移植常常受限。

本文首发：医学界呼吸频道

报道作者：CTS2020报道小组-小布

责任编辑：施小雅

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