一例顽固性低钾血症，本相到底是什么？ -

【案例经过】

10月1日生化班，在审核5号标本结果时候，发现患者异常的低钾血症？如图1，血清钾离子2.86mmol/L。

图1

我们知道低钾血症是指血清钾＜3.5mmol/L，该患者的钾离子已低到2.86mmol/L，相信临床症状已相当明显，且临床医生也会进行补钾治疗。

但看到之前的结果对比，感觉事情似乎并没有想象中的那么简单，如图2，患者9月30日有两次血清钾结果，均严重降低，且有一次达到2.5mmol/L（危急值水平）。

图2

调取9月30日最开始的生化结果，为门诊检查，如图3，患者信息：女，52岁，临床诊断：水肿，血清钾2.5mmol/L（危急值），随机血糖（采血时间为11：00，故为随机血糖）6.19mmol/L，TP 58.5 g/L，ALB 33.4 g/L。

图3

9月30日，门诊其它结果如下：

血常规：RBC 2.85×109/L，HGB83 g/L，余正常。图4。

图4

甲状腺功能三项（FT3、FT4、TSH）：正常。图5。

图5

尿常规：PRO+2、BIL+1、WBC+1，镜检WBC+1/HP。图6。

图6

大致猜想：患者以水肿在门诊挂号看病，因低钾血症收入院，入院后，住院医生增加诊断：急性心力衰竭（也即是图1中的诊断）。

时隔一天，难道临床没有补钾？于是，进入医生工作站，查询医嘱信息执行情况，如图7，临床于9月30日17：40开出了10%氯化钾、5%葡萄糖、呋塞米等医嘱。

图7

9月30日20：29检验科接到该患者入院补钾治疗后采集的标本，血清钾2.61mmol/L，如图8，CK 982U/L，LDH 277U/L，HBDH 256 U/L，随机血糖13.95mmol/L。

图8

看到血清钾仍未上去，9月30日21：59临床继续开出医嘱：10%氯化钾。10月1日上午医嘱：10%氯化钾、硝苯地平控释片。图9。

图9

看到这，大致可理清事情顺序：患者9月30日上午因水肿在门诊看病，血清钾2.50mmol/L（危急值），收入院经补钾治疗后，晚上再次复查电解质，血清钾2.61mmol/L，临床再次补钾治疗，并隔天（10月1日）再一次复查电解质，血清钾2.86mmol/L。

此时，一个猜想油然而生：临床经过了多次补钾，效果却不怎么见效？莫非是顽固性低钾血症？那“真凶”会不会是它呢·····

吸取患者10月1日及9月30日的血清标本，进行血清镁测试，如图10，9月30日（门诊）镁离子0.5mmol/L，10月1日（住院）镁离子0.48mmol/L。

图10

【疑问重生】

事情进展到这，是不是感觉自己已经将“真凶”血清镁捉拿归案了？然而，一个更加复杂的病情在等着自己·····

此疑问来源于自己在病房询问患者尿量时产生，患者自诉入院前尿量较少，水肿的厉害。

查询电子病历得知：患者因“水肿1月加重伴咳嗽、咳痰、呼吸困难2天”就诊，有糖尿病史3年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，精神病史30余年，一直服相关药物治疗。有直肠手术史，并造瘘。

血钾一直上不去，难道与直肠手术史有关，导致吸收不良？患者入院前血清钾为2.5mmol/L（危急值），尿量非常少，说明肾脏失钾不太可能，那不应该是高钾血症吗？而患者又是糖尿病史，三多一少症状（多饮、多吃、多尿、体重减轻）中并没有出现多尿。

种种疑问，不断出现，真相到底是什么？溯本求源，患者一系列的病情背后，其根本问题在哪？

【低钾原因】

钾的摄入主要在小肠吸收，故排除患者直肠手术史导致的吸收不良。

结合患者血清总钙结果，9月30日住院血清总钙2.04mmol/L，10月1日住院血清总钙1.94mmol/L，正好间接的辅助验证低镁。

（说明：这是由于许多钙通道依赖镁，低镁血症时，钙进入细胞内，出现细胞内钙浓度的升高，血清总钙降低。）

低镁导致低钾的原因在于：钠钾泵每消耗一分子ATP，便会泵出3个钠离子、泵入2个钾离子，而镁是激活钠钾泵酶所必须的物质，镁缺乏时，会引起钠钾泵活性降低，使钾离子内流减少，从而使肾脏保钾功能减弱，钾从尿液中丢失过多，引起低钾血症。

患者虽为糖尿病患者，却尿量较少，故尿液失钾可能性不高。

同时，医嘱中的一个药物引起了自己的注意：硝苯地平控释片。作为高血压常用的药物，硝苯地平导致低钾的具体机制可能是：

1、体外实验显示，硝苯地平直接促进尿钾排泄；

2、硝苯地平促进肾素分泌，导致醛固酮分泌增加进而促进尿钾排泄；

3、硝苯地平引起血压下降后，压力反射介导的儿茶酚胺释放，促进β2肾上腺能受体介导的钾离子进入细胞内。

（说明：该文献来源于1986年以色列的MosheTishler等人就在《DrugIntell Clin Pharm》上发表的一篇关于硝苯地平引起低钾血症的病例报道。）

患者因水肿入院，且入院前血钾非常低，故医嘱中的呋塞米（一种利尿剂）暂不考虑导致本案例中顽固性低钾的根本原因之内。患者入院第一天尿量800mL，第二天1800mL，说明利尿剂使用有效。

（说明：利尿剂是一类促进电解质和水从体内排出，增加尿量，消除水肿的药物，临床可用于水肿性疾病、高血压、心力衰竭、肾结石、高血钙症、青光眼等。）

最后一个关键点，糖尿病。

糖尿病患者多有缺镁，而Mg+对肾小管上皮细胞Na+-K+-ATP酶有激活作用，缺镁时其活性下降甚至失活，造成钾重吸收障碍，丢失增多。另外，补充足够的镁可以帮助糖尿病患者改善胰岛素抵抗状态，缺乏镁则会增加胰岛素抵抗，刺激患者的胰岛素过量分泌，使血钾大量转移入细胞内，产生低血钾。[1]

【临床沟通】

电联临床医生，建议补镁、并停用硝苯地平控释片一会，再纠正下糖尿病，临床采纳建议，也解释到：患者主要是心衰，不能补液太多，因而静脉注射量不大，主要以口服为主。

10月2日08：20临床开出硫酸镁、10%氯化钾医嘱，如图11。

图11

补镁后，检验科于10：36收到采集标本，如图12，血清钾上升至3.39mmol/L，较昨日血清钾2.86mmol/L明显回升，且补镁后效果立竿见影。

图12

10月4日，患者血清钾4.97mmol/L，正常了，如图13。

图13

【案例分析】

本案例的顽固性低钾血症，由于患者较多病情掺和在一起，导致分析低钾的原因也就诸多可能，其具体分析归结如下：

患者糖尿病病史3年，血糖并不是控制的很完美，如入院后第一天的随机血糖13.95mmol/L。高血糖的出现，使得机体胰岛素分泌增多，而此时患者缺镁，增加了胰岛素的抵抗，又进一步刺激了胰岛素分泌。

胰岛素有合成糖原及活化细胞膜上K+、Na+和ATP酶的作用，促进细胞外大量K+向细胞内转移，从而引起血钾降低。

所以，即便9月30日临床补钾治疗，但效果不佳，血清钾从2.50mmol/L只上升到2.61mmol/L，几乎没什么变化，因为患者的糖尿病并未得到治疗。

临床开出格列齐特和二甲双胍控制血糖，但由于缺镁导致了胰岛素分泌，K+仍然继续向细胞内转移，只是转移的量较之前少一些，也就可以解释10月1日血清钾2.86mmol/L，这其中不包括呋塞米利尿后尿液失去的一部分钾。

建议临床补镁、停用硝苯地平控释片、控制血糖，血清钾回升到3.39mmol/L。血糖控制住了，胰岛素不会分泌增加，镁也补进去了，改善了患者对胰岛素的抵抗状态，停用硝苯地平控释片，这三方面的因素加起来，钾离子进入细胞内的几率大大降低，故使得血清钾回升，但由于患者心衰严重，液体补量不宜过多，血钾回升的也较慢。

继续控制血糖，水肿利尿等措施，而镁不需要再进行补充（镁不宜补充过量），静待患者体内循环纠正，再次复查电解质，患者血清钾回归正常。

在这一系列的病程进展中，患者出现的症状既有基础病，也有并发症，两者互相牵连，以致于我们比较难区分到底哪个病才是最本质的疾病，甚至会出现并发症掩盖原发病的事情。

【总结】

当临床出现难治性的、顽固性的低钾血症时，我们不妨尝试着进行血清镁测试，低镁导致的低钾血症往往比较容易被忽略，但也有个别例外的案例，需结合患者实际情况而定。镁既可作为“真凶”，也可作为“帮凶”存在。

本案例中考虑患者的糖尿病为“真凶”，而镁只是一个“帮凶”。

患者糖尿病多尿时期，钾伴随着多尿而被排出。后期虽然患者尿量少，也即是出现水肿的时候，排出钾减少，本应是出现高钾，但血糖控制不佳，高血糖刺激了胰岛素的分泌，钾离子进入细胞内，其中消耗了钾钠泵的激活剂--镁，直到镁不断的被使用，缺镁又进一步导致了胰岛素的分泌增加，钾离子大量进入细胞内，故出现了血清钾2.50mmol/L（危急值），由于双下肢凹陷性水肿加低钾，累及到了心脏方面，导致心力衰竭。

【参考文献】

END

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼

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