陈功传授病例分享：结直肠癌同时性肝转移诊疗新理念：肝脏优先_头条

结直肠癌是我国最为常见的恶性肿瘤之一，手术治疗是其最为重要的方法之一。医脉通肿瘤科邀请中山大学肿瘤防治中心陈功教授团队创立专栏——肠话短说，即日起陆续更新，向每位读者传递最新的研究进展、最前沿的诊疗思路、最实用的临床经验，欢迎关注！

病例简介

现病史：患者女性，49岁，2019年6月确诊乙状结肠癌肝转移，CEA>1000g/ml，肠镜示距肛门22cm处粘膜肿物增生，镜身无法通过，活检病理我院会诊提示：(乙状结肠活检)为中分化腺癌。外院CT：乙状结肠癌伴腹腔及腹膜后淋巴结转移，肝脏多发转移。右肾多发血管平滑肌脂肪瘤。右肾转移瘤待排。

2019年7月4日我院 PET-CT提示乙状结肠肿块影代谢活跃，考虑恶性病变，侵犯浆膜及周围脂肪组织，病灶周围淋巴结代谢略活跃，肝脏内多个低密度影代谢活跃，盆腔腹膜多发结节影、斑片影代谢略活跃，考虑转移；下腔静脉、腹腔干旁、腹主动脉旁及双髂血管旁多发淋巴结代谢略活跃，转移待排。

基因检测结果：KRAS、NRAS及BRAF为野生型，TPS3错义突变，肿瘤突变负荷-低，微卫星稳定。

诊断：考虑乙状结肠中分化腺癌cT3 NIBMIA IVA期。

治疗：患者入 TRICE研究，于2019-7-13~10-15予 Folfox+西妥昔单抗化疗8疗程，评价PR。现已化疗10程，末次化疗为2019-11-25， CEA从基线2549降至目前的8.42。

2019-12-03上腹部MR平扫+增强(普美显)：肝内多发转移瘤，与前片对比，较前稍缩小。肝多发囊肿，较前未见明显变化。双肾异常信号灶，考虑囊肿可能性大，部分为复杂囊肿，较前未见明显变化。脾囊肿，较前未见明显变化。腹主动脉旁数个淋巴结，较前未见明显变化。返院拟咨询下一步治疗方案。

查体：LN-，心肺-，腹软，肝脾-，腹块-，肛查入指8cm未及异常；皮疹2度。

治疗计划：建议肝胆外科会诊，能否切除，如果可切除，同期肠肝手术或liver然后分期肠切除。

陈功教授：病例回顾与点评

Liver First（肝脏优先切除）是同时性肠癌肝转移手术切除的一种新模式，但总体运用还是少于传统的先肠后肝、肠肝同期模式。Liver First一般用于肝脏转移瘤在经过前期有效的全身治疗后好不容易出现可切除的机会、但手术安全性方面患者又不适合做肠肝同期切除的时候，如果按照传统模式先肠后肝，那么等到二期肝切除时，由于全身治疗暂停，肝转移瘤可能术后进展而失去本已获得的切除机会，相反，肠道原发灶的可切除性要远远高于肝转移瘤，即便在等候期间局部出现进展，此时就是Liver First的最佳适应症。

但该模式最让人不放心的就是两次手术，全身治疗暂停的时间过长而出现疾病远处进展。比如这个病例，最大的肝转移瘤靠近肝脏主要血管，技术上需要转化，化疗FOLFOX+爱必妥靶向药物的系统治疗后，非常有效，转化成功，但MDT综合评估后认为难以耐受肠肝同期切除，决定Liver First。

2020-1-4肝切除（切除3枚，消融3枚），2020-02-21肠切除，肠切除前仅复查了胸CT和肝MRI，未见进展。