李若瑜传授：足癣和甲癣等浅部真菌病的临床治疗 -

足癣是发生于跖与趾间皮肤的浅部真菌感染，致病菌主要有红色毛癣菌、须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌。甲癣则是特指由皮肤癣菌感染引起的甲病，而甲真菌病是由皮癣菌、酵母菌及非皮癣菌等真菌引起的甲感染，因此甲癣是甲真菌病的一部分。关于足癣和甲癣等浅部真菌病感染现状以及治疗方案等问题，本刊特邀北京大学第一医院皮肤科李若瑜教授根据多年临床经验进行解答

李若瑜教授

记者

请您谈谈我国足癣和甲癣患者的感染现状。

李若瑜教授：足癣是最常见的浅表真菌感染，占皮肤浅表真菌感染的1/3以上。从区域流行病学调查数据来看，全球自然人群发病率在10%以上，如欧洲平均发病率约14%，其他大部分地区的发病率为18%~39%，我国南方足癣的患病率为50%~60%。

甲真菌病是皮肤科的常见病，其患病率约占所有甲疾病的50%。甲真菌病的发病率占自然人群的2%~18%，全球发病率有较大差别，我国南北跨度较大，发病率也存在地域差别。目前国内仅有20世纪80年代上海11万人口的调查资料，结果提示甲真菌病患病率为5.69%。一项全国多中心流行病学调查显示皮肤科门诊就诊足病患者中，甲真菌病患者的比例为15.7%

（n=41 329）。

记者

一般情况下，患者对足癣和甲癣的重视情况不足，假设患者长期不治疗或者治疗不充分，会引起哪些严重的后果？

李若瑜教授：急性足癣往往表现为剧烈瘙痒伴随水疱及脱屑等表现，患者有可能因此就医。也有一部分患者会自行购药，进行不正确或不规则的治疗。慢性足癣常无明显自觉症状，只表现为趾缝间发白、脱屑、足跟增厚皲裂等，容易被忽略，很少主动就医。久而久之，足癣可以作为传染源传播到身体其他部位和密切接触者，引起体癣、股癣、手癣和甲癣。如果继发细菌感染可以出现脓疱、疼痛甚至伴有全身症状，还可以出现严重的过敏等问题。甲癣可表现为指（趾）甲浑浊、变色、增厚、分离、萎缩等症状，可以出现甲沟炎。甲癣会不同程度地影响患者的日常活动、工作和社交、情绪和心理。如足癣和甲癣不充分治疗，会增加复发的频率，对患者个人和公共卫生资源造成很大浪费。

记者

当前浅部真菌病控制率低，其痛点和难点问题是什么?

李若瑜教授：足癣和甲癣等浅部真菌病是可防可治的，但我们现在确实面临浅部真菌病控制不理想的现状，这种现象与多种因素有关。患者方面主要是对真菌感染的认识及重视度不够，认为浅部真菌病症状轻微，不影响生活、不需要治疗或无法“根治”，不主动求医，尤其是不寻求正规医院皮肤科医生的专业意见。医生方面主要是诊疗不规范的问题，由于经验不足和缺乏真菌感染诊断技术导致误诊误治。浅部真菌病的诊断需要临床和实验室检查相结合，正确的诊断才能指导有效的治疗。应向基层普及和推广简便可行的诊断方法。

记者

目前足癣和甲癣常用的治疗药物主要有哪些？

李若瑜教授：浅部真菌病的治疗目标是清除病原菌，解除症状，防止复发。外用药、口服药或二者联合均可用于足癣和甲真菌病的治疗。在选择治疗方案时，应充分考虑到足癣和甲真菌病的临床类型、严重程度、合并疾病及患者依从性等因素。大多数足癣可以选择外用药治疗，而大多数甲癣则需要口服抗真菌药物。

足癣的治疗

局部治疗用药主要包括：（1）咪唑类抗真菌药物：常用咪康唑、酮康唑、联苯苄唑、舍他康唑及卢立康唑等。外用每日1～2次，一般疗程需4周。（2）丙烯胺类抗真菌药物：包括萘替芬及特比萘芬等。每日1～2次外用，一般疗程2～4周。（3）其他抗真菌药物：包括阿莫罗芬、环吡酮胺、利拉萘酯等，外用每日1～2次，一般疗程需4周。（4）角质剥脱剂：如水杨酸等。

特比萘芬对皮肤癣菌具有杀菌活性，决定了其可以采用短疗程治疗。1%特比萘芬涂膜剂涂于患处后形成药物成分的薄膜，使用简便，起效迅速。国外研究显示，特比萘芬单次给药治疗足癣，在第6周有效率及完全治愈率均明显优于安慰剂。我国随机双盲安慰剂对照的多中心临床研究中，每日单次给药治疗非角化过度型足癣，第6周有效率及真菌学治愈率均明显优于安慰剂。

外用抗真菌药物治疗起效快、费用低，安全性好，但因疗程长、涂药不便等造成患者依从性差，还可因药物局部渗透性差导致疗效不佳及复发。对于鳞屑角化型足癣患者，一般建议疗程4周以上或联合应用系统抗真菌药物。

系统治疗足癣具有疗程短、用药方便、不会遗漏病灶、患者依从性高、复发率低等优点。适用于局部治疗疗效欠佳、反复发作、鳞屑角化型、受累面积较大、不愿意接受局部治疗及伴有某些系统性疾病导致免疫功能低下的患者。目前常用的系统抗真菌药包括特比萘芬和伊曲康唑。

甲癣的治疗

局部药物治疗应用指征包括：远端受损甲板

系统药物治疗适用于甲癣各种临床类型，主要包括特比萘芬和伊曲康唑。（1）特比萘芬推荐连续疗法：成人剂量250 mg，1次/d；疗程一般指甲真菌病为6~9周，趾甲真菌病为12～16周。（2）伊曲康唑推荐间歇冲击疗法：成人剂量200 mg，2次/d，脂餐后即服或餐时服用，连续服用1周后停药3周为1个疗程，总疗程一般手指甲2~3个疗程，足趾甲3~4个疗程。

非药物治疗手段主要包括：（1）拔甲或病甲清除术：适用于特殊类型的甲真菌病，如皮肤癣菌瘤、嵌甲和甲板厚度>2 mm时，需要手术清除病甲。化学除甲可用尿素或加水杨酸软膏封包，软化甲板后去除。（2）激光治疗：激光对病原菌有一定的抑制作用，可以避免系统用药的不良反应，但尚缺少系统的临床与实验研究。（3）其他非药物治疗：光动力治疗和离子导入治疗仅可作为辅助治疗或替代治疗。

甲真菌病治疗方案的选择取决于诸多因素，包括甲板感染的类型及严重程度、病原菌的种类、患者年龄、营养健康状况、末梢循环情况、遗传因素、是否伴有其他疾病和甲病、指（趾）甲的生长速度等，还有患者的经济承受力和依从性、药物相互作用和禁忌证等。总之应综合评估，给予患者个体化治疗。

记者

以您多年的临床经验，与单一抗真菌药相比，药物联合治疗是否更有优势？

李若瑜教授：抗真菌联合治疗在临床上日益受到重视，联合治疗包括口服药物和局部外用药物的联合、口服药物和（或）外用药物及与非药物治疗的联合。治疗方案最好选择作用机制不同的两种方法，在保证疗效的同时可以缩短疗程、降低费用、提高患者的依从性。安全性方面需要注意口服抗真菌药物的禁忌证和药物相互作用。推荐使用联合治疗常用的方法是一种外用药物联合一种口服药物。

对于单独外用治疗效果不佳的鳞屑角化型足癣及皮损泛发的患者，可以考虑给予短程口服加外用抗真菌药物联合治疗。例如可以口服特比萘芬或伊曲康唑1～2周联合外用抗真菌药物治疗。

甲癣的治疗中，一般在甲板受累面积较大（＞50%）、甲母质受累或单一治疗失败时可考虑联合治疗。有报道伊曲康唑或特比萘芬口服与5%阿莫罗芬搽剂的联合或与8%环吡酮甲涂剂外用的联合治疗，可以提高疗效和安全性。

（文/王诗琪）

编辑：柳海霞

排版：高 冀

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