她高跟鞋穿不进了，最先觉得是肾脏题目，没想到竟是肺癌 -

生命无常

意外常现。

下面这个病例，请君花10分钟看完，或许能完成自救。

56岁女性患者，姓周。

事情得从一个星期前说起。一个星期前，周女士无意中发现自己的双下肢变肥了，起初穿鞋子不利索了，感觉脚变大了，平时喜欢的高跟鞋穿不进去了，这让黄女士有些苦恼，认为自己变肥了。

但事情没那么简单。

她后来发现两支小腿也变“肥”了，肉乎乎的，一按压就一个凹，这可吓坏周女士了，这绝对不是简单的变肥啊。这是水肿了啊。

嗯，还算周女士有些医学常识。

丈夫发现后，说脚肿肯定是肾脏出了问题。前几年单位老王也是脚肿，后来到医院一查，就是肾脏坏了，现在都还在做血液透析呢。

这句话彻底吓蒙周女士了。

赶紧上了医院。医生用了按了按周女士的小腿和足背，一压就是一个坑。这是很明显的水肿了，凹陷性水肿。医生说。还问周女士有没有留意自己的尿液，是不是尿里面有特别多的泡泡。

周女士恍然大悟，说这段时间来解小便的确是比较多的泡泡，自己也不懂，没去追查原因。现在医院问起来，后悔不迭。

你这个尿里面泡泡多，可能是因为尿里面蛋白质多了，肾脏丢失了大量蛋白质在尿里面。人体低蛋白就会水肿，双脚水肿最为明显。医生解释说。

血压高不高？医生问。

不知道。也没有量过血压。周女士低声说。

医生给测量了血压，150/80mmHg，不算太高，但也是偏高了。要注意。

医生给周女士详细检查了，发现除了双脚水肿，其余地方没有水肿。水肿的原因很多，医生说，最常见就是心脏、肝脏、肾脏出了问题。如果是心脏疾病导致的水肿，那病人会有心衰了，由于右心衰竭，血液不能顺利泵入肺循环，血液就会堆积在体循环，多余的水分就会漏出到组织，表现为双下肢水肿、腹水、肝脏肿大等。

而如果是肝脏疾病导致的水肿，多数是因为肝脏不能合成蛋白质了，人体内蛋白水平低，血管内的水分就留不住，都跑到血管外间隙了，也会表现为水肿，但更多的是全身水肿，而且会有明显的腹水。

按照你的情况，都不大像心脏或者肝脏的问题，最怕是肾脏的问题。医生说。要做些检查才能明确。

于是收入院，住入肾内科。

首先留了尿，做尿常规检查。周女士的尿常规里面看到隐血试验（+），这说明尿里面有血，但是不多。最严重的是尿蛋白（+++），这充分说明她的尿里面蛋白质很多，这是非常不正常的。

蛋白质是很宝贵的，正常情况下尿液不应该有蛋白质。一旦尿里面蛋白质增多，说明肾脏出了问题。当肾脏结构损害时，蛋白质就会漏出去，进入尿液。

这么看来，真的是肾脏出事了。

周女士得知尿常规结果后，愁眉苦脸。自己既往身体还不错，没有高血压、糖尿病、冠心病，好端端的怎么就肾脏出问题了呢，百思不得其解。

完善了其他检查，医生给周女士的诊断是“肾病综合征”。

这突如其来的诊断，让周女士夫妇束手无策，终日彷徨。尤其是当她们自己百度查到一些关于肾病综合征的资料时，更是害怕不已，网络上很多人说这个病需要吃大量的激素，最终人会变得其胖无比，免疫力下降，甚至会痛苦死去。

也没那么恐怖的，管床医生安慰周女士。所谓的肾病综合征，其实是一种统称，凡是引起肾脏病变并且最终导致患者低蛋白血症、大量蛋白尿、水肿等，就可以称之为肾病综合征，但其实很多疾病都会导致肾病综合征，有些好治疗，有些不好治疗，预后不甚相同，不要自己吓自己。

接下来要做肾脏穿刺。管床医生说。

穿刺肾脏？周女士害怕了。

是的，只有穿刺肾脏，拿到病理组织去化验，看看到底是什么病理类型的肾病综合征，再针对性治疗。另外，也有很多肾脏以外的疾病会导致肾病综合征，比如糖尿病肾病、淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、恶性肿瘤等等都会导致肾病综合征。

有些肾病综合征是可以控制的很好甚至可以治愈的，有些就比较棘手。医生把话摊开来，都跟周女士说了，目的是说服她同意做肾脏穿刺病理活检。

周女士没想到自己的一个脚肿竟然惹出这么多问题，一下子难以接受。但经过2天的考虑后，整个人也放松了些，多少能够接受这个事实了。

医生，肾穿刺会有危险么？会不会以后肾脏就不能用了？她问医生。

管床医生哑然失笑，说对不起，是我解释的不够清楚。肾脏穿刺其实是比较小的操作，当然听起来很恐怖，事实上多数情况没那么凶险的，我会在B超的引导下，用一根针从你的背部刺入肾脏，钳一小部分组织出来化验，并不会显著影响到肾脏功能的，肾脏该怎么样还是怎么样。

那会有麻醉吗？周女士低声问。

当然了，没有麻醉的话，即便你敢做我也不敢下手啊。管床医生笑着说。会有局部麻醉的，你不会感到很明显的疼痛。

周女士同意了，签字做肾脏穿刺活检。

穿刺之前，其他的检查基本上都是正常的，一些风湿免疫方面指标都是正常的，周女士本来不理解为什么要查这些项目。医生解释说，有些免疫疾病会导致肾脏损害的，需要排除。肾脏还做了一些肿瘤标志物检查，都是正常的。

周女士咬了牙根，做完了肾脏穿刺活检。

结果出来了，病理提示是“膜性肾病”。这是其中肾病综合征的一种病理类型，此外还有很多种。总之大家知道，不同的病理类型，其治疗不大相似，预后也不尽相同。比如微小病变型肾病预后就比较好，对激素治疗反应也比较好，多数患者能达到临床缓解。而如果是系膜毛细血管性肾小球肾炎预后就差很多，治疗也困难很多。为了更好的治疗肾病综合征，这个穿刺是必须的。管床医生反复跟周女士说这句话。

你这个“膜性肾病”，不算好也不算坏。医生解释说。但你这个肾脏肯定不是这几天才发生问题的，应该很早就有了的，只不过现在才出现肾功能损害。

医生，这个类型治疗成功率高么？周女士直接问。

这么说吧，80%以上的病人经过治疗后能活10年以上，有些活的更长更好。具体你的情况怎么样，现在也不好讲，只能走一步算一步。医生讲的很客观，后来察觉到周女士略显失落，为了不增加她的心理负担，医生又加了一句，我估计你这个情况还不错，因为你相对年轻，而且疾病出现症状的时间短，只要积极配合治疗，结果还是不错的。

这句话果然凑效，周女士紧绷着的脸一下子放松了。

医生虽不是神仙，但有时候医生的一句话可以让病人上天堂，也可以让病人下地狱。这或许便是医生最大的责任吧。

但你这个类型还有一个让我担心的情况，医生顿了顿后说，这个病理类型容易发生血栓栓塞的并发症啊，因为你血管内有高脂血症，容易形成血栓，甚至有可能在肾脏血管里面也形成血栓，还有些人会有肺血栓栓塞，简单来说，就是血栓脱落了掉到肺动脉里面，堵住肺动脉，引起缺血缺氧， 严重的甚至会......管床医生说到这里，本来想说严重者会猝死，但一看到周女士脸色大变，就止住了，转而说“严重的甚至会....比较严重，当然，不是所有人都会发生这样的并发症，但我们要警惕，要观察。”

开始药物治疗吧。

治疗的重点是用些利尿消肿的药物，更关键还是用激素，激素是最好最强大的抗炎药，能够立刻制止住肾脏内部的炎症，减轻肾脏病变，是这类疾病治疗成功与否的关键。可惜的是，并不是所有人都会对激素敏感。

周女士运气就没那么好。

用了甲泼尼龙（激素的一种）治疗1个月，效果甚微。后来还联合用了环磷酰胺（一种免疫抑制剂），这本来算是比较强的联合用药方案了，但效果依据不显著。

周女士水肿减轻了一些，但还有，尿蛋白依旧很多，总体来说病情没有改善。

继续这样下去恐怕会有问题，说不好到时候肾脏彻底坏了，发生肾衰竭，可能还要做血液透析呢。另外一个医生跟周女士说。

周女士吓到手脚冰凉，她丈夫也是六神无主了。他们见过做血液透析的病人，单位的老王就是这样，非常不方便，而且生活质量大打折扣。

就在他们思索要不要更改治疗方案的时候，意外又发生了。

这天周女士突然出现咳嗽，并且有胸闷、气喘。

护士通知管床医生后，他立马就冲到了病房。看到周女士气喘吁吁的样子后，他心凉了半截。

糟糕了，最害怕的并发症可能发生了。

我们前面说过，这种类型的肾病综合征患者体内容易形成血栓，容易发生血栓栓塞，尤其是肺栓塞。肺栓塞典型的表现是什么？不就是咳嗽、气喘、胸闷么！

病人可能发生了肺栓塞。管床医生让护士立马给予心电监护后，汇报了上级医师。

上级医师一听到患者病情变化，也从家里赶了过来。

周女士上了心电监护后，看到的生命体征还算稳定，这让大家稍感宽慰。

先做胸部CT血管造影吧，看清楚到底有没有肺栓塞，哪里栓塞，看看能不能溶栓治疗。上级医师指示。

周女士看到一下子床前多了这么多医生，心里也紧张。在丈夫的安慰下，才逐步缓过来。

迅速推过去做了胸部CT血管造影。

所谓的血管造影，就是在病人血管内打入造影剂，然后再做CT。如果不造影直接做CT，我们是没办法看到血管里面有没有血栓形成的，因为血栓其实也是血液团块，跟血流是没有很大的区别。但如果我们事先在血管里面打入造影剂，造影剂是高密度的，在CT上看是白色的，如果某一根血管有栓塞栓塞，那么造影剂就过不去了，堵住了，那么这块地方就没有造影剂，就会是黑色的，医生就知道，哦原来这里有血栓堵住了。

这便是CT血管造影的简单原理。

周女士很可能就是肺栓塞了。这是不罕见的并发症啊。本来周女士这个肾病综合征治疗效果就不是很好，如果再加上肺栓塞，简直就是雪上加霜了。

真是屋漏偏逢连夜雨啊！上级医师苦笑着说。

希望不是肺栓塞吧。

结果马上就出来了。

管床医生看到结果后，跳了起来，说没有栓塞，没有肺栓塞。高兴之余，立马把这个好消息告诉了上级医师，同时也告诉了周女士夫妇。

但问题来了，如果周女士不是肺栓塞，那会是什么原因导致的呼吸急促呢？

其实CT也给出了答案。CT带来一个好消息，一个坏消息。好消息就是没有看到肺栓塞。坏消息就是：

周女士的右上肺有个肿块，而且考虑是肺癌。

周女士听到有肺癌可能性时，整个大脑轰一声，蒙了。

肺栓塞她没听说过，不知道严重程度。但是肺癌，几乎人人都听说过。

周女士的心情跌到了谷底。

本来肾病综合征已经让她足够苦恼了，现在又发现了一个肺癌。生活似乎不能再继续下去了，周女士得知消息后顿时变得心灰意冷。丈夫也不知道该如何安慰他。

一下子陷入了死局。

胸部CT造影看到的肺部肿块像是肺癌，那就基本上就是肺癌了，但也不是100%的，还是要靠最终的病理活检。只要拿到肿块的病理组织，才能说100%是肺癌。否则还是有可能是肺炎，肺脓肿，肺结核等到其他可能性。来会诊的呼吸内科医生这样说。

我建议你再做一个肺肿块穿刺，明确是否肺癌。会诊医生说。

周女士摇了摇头，不愿意再做任何处理了。

没有病理，万一不是肺癌呢？医生说。而且我看你的CT似乎没有明显的远处转移，即便是肿瘤也不是晚期的，有的治疗的。即便是肿瘤晚期，也有很多药物可以改善症状，无需放弃自己的。

肾内科医生也替周女士感到难过，毕竟一个人同时有两个麻烦的疾病还是比较少见的，周女士是多么不幸运啊。

肾内科的上级医师则看到了另外一番景象，他告诉周女士，你这个肾病综合征极有可能是肺癌引起的，只要能治疗肺癌，我估计肾脏情况也会得到好转。

此言一出，众人哗然。

没错，上级医师继续解释说。本来诊断肾病综合征就是要很警惕的，要排除很多特定的疾病才能最终诊断是肾脏本身的疾病，比如乙肝、狼疮、糖尿病等到都可能导致肾病综合征，恶性肿瘤也是可能引起肾病综合征的，这点我们要知道。恶性肿瘤发病机制非常复杂，有一部分患者会损伤到肾脏，导致大量的蛋白尿、低蛋白血症、水肿，这便是恶性肿瘤所致的肾病综合征，这时候光治疗肾脏不治疗肿瘤是没什么好效果的。

你肾脏治疗过程不顺利，我估计就是这个原因。上级医师斩钉截铁地说。所以我们得把重点放在肿瘤的治疗上，而不是肾脏上。

周女士听到这个说法后，一直低垂的眉头突然抬高了，眼睛里闪过一丝不易察觉的光亮，仿佛信心又回来了，她激动地问上级医师，这是真的么。

很有可能。肾内科上级医师给予了她信心。

那就先做肺穿刺吧，明确是不是肺癌再说。周女士终于鼓起了勇气。

找来了胸外科医生，还请了肿瘤内科医生会诊。第二天就给周女士做了肺穿刺，病理活检提示就是肺癌。

没错，真的是肺癌，而且是肺腺癌。

按照肾内科上级医师的理论，周女士的肾脏问题是肺癌引起来的，只要治疗肺癌，肾脏就会好转。这并非罕见病，只不过平时不留意，可能漏诊了。

肺癌怎么办？

胸外科医生提出建议，说可以考虑手术切掉肺肿块。毕竟没看到有远处转移迹象。

周女士一想到外科医生又剖开自己的胸膛，忍不住全身打冷战。胸外科医生说，现在多数都是微创的了，不需要剖开胸膛的。只需在胸口戳几个小洞，用胸腔镜来做，损伤小，恢复快。

在几个医生的答疑解惑下，周女士做出了决定。

那就切吧。

签字，手术。

周女士被推入了手术室。

手术很顺利，切掉了肺部肿块，病理再次证实就是肺癌。

一切都仿佛做了一场梦一样。最开始仅仅是双下肢变“肥”了，鞋子穿不进去，后来才知道是下肢水肿，以为是简单的肾脏问题，没想到治疗效果不好，做了肾脏穿刺。后来又出现咳嗽、呼吸急促，以为肺栓塞，做了CT才知道是肺癌。看到肺癌时，几乎就要绝望了，医生又说肾脏治不好可能是肺癌的影响，只要治疗肺癌肾脏问题自然就解决了。问题是，肺癌的治疗又谈何容易啊。

也许是上天终于怜悯了周女士一回，这次的肺癌没有发生远处转移。有幸能够完全切掉整个肺部肿块。

事情终于如肾内科上级医师所意料的一样。自从切掉了肺癌后，周女士的肾脏情况一天比一天好，尿蛋白减少了，水肿减轻了，整个人也似乎活了过来。

本来上级医师也是推测而已，毕竟引起肾病综合征的病因千区万别，不到最后一刻也不知道是什么原因导致的肾病综合征，但现在几乎是明确了，为什么？因为切掉肺部肿块后，肾脏的治疗就顺利了，这样明显的因果关系，进一步明确了它的内在逻辑。

随访了一年，周女士再也没有发生尿液有泡泡的情况，复查的尿常规也没再见到有尿蛋白了。

肾脏这关总算过了。

接下来要继续观察的是，肺癌到底是不是真的治愈了。肺癌不是不能治愈，只要是足够早期，没有转移，有手术机会，就可以切掉而获得临床治愈，这并非罕见。

祝她幸运吧。

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