Xa例非凡病例分享｜二次脑栓塞患者的抗凝之路 -

脑栓塞患者由于血栓脱落以及各种栓子流入颅内动脉系统，容易导致管腔狭窄或者闭塞，进而引发脑组织缺血、缺氧，造成患者神经元损伤以及脑功能障碍。由于脑栓塞发病的主要原因为患者体内的凝血机制异常被激活，因此在脑栓塞治疗中需要采取有效的抗凝治疗措施。利伐沙班是临床上常用的抗凝治疗药物，本文以二次脑栓塞患者的临床治疗为例分析了利伐沙班在脑栓塞患者抗凝治疗中的有效性和安全性，具有借鉴意义

病例作者：广西柳州市中医医院 韦冬梅副主任医师

病例基本情况

患者女性，62岁。主诉言语欠清、左侧肢体无力2小时余。。

现病史

患者言语欠清，左侧肢体无力，可抬起，不能抓握，行走不稳，无头晕头痛、无呕吐、无肢体抽搐、无二便失禁等，发病后由家属送至我院急诊，急查头颅CT未见明显出血，急诊拟脑梗死收入住院。

既往史

2019年12月21日因“头晕、左侧肢体麻木乏力”在我院住院，诊断为脑梗死（急性期 脑干、右侧基底节区），行全脑血管造影术+脑血管腔内溶栓+介入取栓血管再通术。术后血管再通，遗留左侧肢体力弱，但尚能自理。此后规律服用阿司匹林100 mg+阿托伐他汀钙片10 mg治疗。有慢性胃炎、高脂血症、动脉粥样硬化病史。

入院检查

体格检查

心率121次/分，心律不齐，心音强弱不等，心脏各瓣膜未闻及杂音。神清，言语含糊，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左上肢肌力远端2级，近端2-3级，左下肢肌力4级，肌张力减退。右侧肢体肌力肌张力正常。四肢腱反射（++），双巴氏征（+-）。

辅助检查

实验室检查表明，D-二聚体1.29 ug/mL；同型半胱氨酸9.8 μmol/L；血常规、肝肾功能、血糖血脂、凝血功能、甲状腺功能、心肌酶、抗核抗体、抗心磷脂抗体、免疫球蛋白、补体等均正常。

心脏彩超提示，心脏各房室内径正常，瓣膜未见明显结构改变，左心收缩功能正常。心电图提示阵发性房颤。。

头颅CT提示右侧基底节区脑梗塞。

血管成像提示右侧颈内动脉、右侧大脑中动脉闭塞。

脑血管造影提示，右侧颈内动脉C1段闭塞，远端未显示，TICI0级。

右颈内动脉进行血栓抽吸后再次脑血管造影，提示右颈内动脉显影，右侧大脑中动脉MI段闭塞。

右侧大脑中动脉MI闭塞处进行血栓抽吸，可见红色血栓取出，复查造影提示右侧大脑中动脉再通，TICI3级，但M1显影稍淡，考虑血栓负荷重，予盐酸替罗非班3 ml分3次静推，再次造影见血流通畅。

明确诊断

阵发性房颤、非瓣膜性房颤。CHA2DS2-VASC评分3分，房颤症状评分7分，HAS-BLED评分1分。

诊疗经过

2020年4月12日予患者进行“取栓+血管内溶栓”手术，术后予患者利伐沙班20 mg qd 抗凝，患者诊治后状态良好。对于患者的颈动脉粥样硬化伴斑块形成，阿托伐他汀钙片10 mg qd治疗。无出现不良事件。

术后复查：头颅CT提示右侧额颞叶脑梗塞，右侧大脑中动脉行径节段性密度增高，较前减低。

心电图提示窦性心律，ST-T改变。

动态心电图提示：窦性心律、窦性停搏、阵发性房颤。出院时，患者神清，言语欠清，部分运动性失语，左上肢不能抬举，不能抓握，左下肢可稍抬起，右侧肢体可见自主运动。心率70次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。专科检查示左侧鼻唇沟稍变浅，口角向左歪斜，伸舌左偏，左上肢肌力2级，左下肢肌力3-级，肌张力正常，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。四肢腱反射（++），左巴氏征（+）。患者转入康复科继续康复治疗。

临床思辨

该病例为二次脑栓塞病人，两次脑栓塞间隔时间不到5个月。第一次脑栓塞后未能规律抗凝治疗，导致二次脑栓塞的发生。二次脑栓塞后给予规范的利伐沙班抗凝治疗，目前患者病情恢复良好。

通过对该患者诊治，可总结出：该患者是个阵发性房颤的患者，房颤转复为窦性心律后就忽略了其栓塞风险评估，未能按最新指南要求进行风险评分级抗凝治疗。今后对于这种阵发性房颤患者，也要常规对其进行卒中风险评估，根据评分情况抗凝治疗，以最大限度减少脑栓塞事件的发生。

专家点评

陈柯萍

中国医学科学院阜外医院 主任医师

现任心律失常二病区副主任

中华医学会心电生理和起搏分会委员会副秘书长

中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟主席

中国医师协会心律学专业委员会副总干事

卫生部心血管介入技术管理专家组成员

医学参考表－心律学频道编辑部主任

62岁女性患者，5月前发生脑栓塞，有阵发性房颤。患者当时 CHA2DS2-VASC积分为3分，就应该积极给予抗凝治疗，但是未予抗凝治疗，导致5月后患者再次发生脑栓塞。此病例有非常典型意义，提醒临床医师已发生脑栓塞的房颤患者是再次栓塞的高危患者，需要积极给予抗凝治疗。

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