“甲状腺自身抗体”面面不雅｜临床实战 -

临床上部分甲状腺疾病与自身免疫有关系，在其发生、发展及治疗过程中存在着各种免疫功能改变。测定甲状腺自身抗体（如TR-Ab、TG-Ab、TPO-Ab等）是临床上甲状腺功能检查的重要项目，有助于甲状腺疾病的病因诊断，在指导临床用药及预后评估等方面具有重要的临床意义。

一、甲状腺自身抗体的概念和种类

甲状腺抗体是指由于自身免疫紊乱产生的针对甲状腺某些成分的免疫球蛋白，甲状腺自身免疫中最重要的抗原有三种：存在于甲状腺细胞表面的TSH受体（TSHR）和甲状腺细胞内的甲状腺球蛋白（TG）及甲状腺过氧化物酶（TPO）。所以甲状腺自身抗体临床主要分为两大类：

1.针对甲状腺细胞表面的TSHR的抗体：即TSHR抗体（TR-Ab），TR-Ab 是一类多克隆抗体, 是具有异质性的特异性免疫球蛋白 (IgG)，由甲状腺B淋巴细胞产生，有甲状腺刺激抗体（TS-Ab）和抑制抗体（TB-Ab）2种亚型。

2.针对甲状腺细胞内容物的抗体：即甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab)和甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab)。甲状腺球蛋白（TG）是一种由甲状腺上皮细胞合成和分泌的可溶性的碘化糖蛋白，主要以胶体形式贮存于甲状腺滤泡腔中，病理状态下分泌或溢漏到血液中会诱发产生甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）；TPO由甲状腺滤泡细胞合成，是合成甲状腺激素的关键酶，甲状腺发生病变，滤泡细胞结构受到破坏时，胞浆内的TPO溢入血液刺激机体，产生甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab)。

二、甲状腺自身抗体临床意义

1.TSHR抗体（TR-Ab）

（1）TR-Ab对于Graves病的诊断、治疗以及预后评估具有重要价值：Graves病患者TR-Ab阳性率可达95%以上，故TR-Ab阳性可以作为Graves病的诊断依据，临床也常用于Graves病与其他甲状腺病的鉴别；Graves病患者经过治疗甲功恢复正常后，如果TR-Ab（指刺激性抗体，即TS-Ab）也随之转为阴性，则停药后复发的可能性小；若药物治疗后TR-Ab仍持续阳性，则停药后复发的可能性大；另外临床上有些突眼而甲状腺功能正常病人，如果TR-Ab强阳性，有可能是Graves眼病。

TR-Ab在甲减和自身免疫性甲状腺炎患者中也可出现阳性。

2.甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab)和甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab)

（1）TG-Ab对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）及Graves病的诊断、治疗以及预后评估具有重要价值。60-80%以上的桥本氏甲状腺炎TG-Ab呈阳性；80%以上的甲亢患者可呈阳性，但浓度一般减低，甲亢控制后，滴度下降或转阴，如果浓度持续增高可合并桥本氏甲状腺炎，且容易出现粘液性水肿。

低滴度的TG-Ab也见于亚急性甲状腺炎。

TG-Ab可还作为分化型甲状腺癌的监测指标。正常情况下，分化型甲状腺癌患者TG-Ab水平会在根治术后逐渐降低，并在1～4年内转阴，如果TG-Ab水平再次升高，往往提示肿瘤复发。

在缺碘地区测定TG-Ab有助于检测地方性甲状腺肿补碘的疗效。

（2）TPO-Ab是自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，其水平升高表明甲状腺组织处于免疫性炎症活跃状态。TPO-Ab与TG-Ab的临床意义相同，但TPO-Ab无论是敏感性还是特异性都要优于TG-Ab，是诊断甲状腺自身免疫性疾病的首选指标。95%以上的桥本氏甲状腺炎显著升高（强阳性），高滴度的 TPO-Ab 是甲状腺功能减退的危险因素，TPO-Ab 浓度越高淋巴细胞浸润越严重，甲状腺滤泡破坏也越严重。

TPO-Ab 阳性是诊断 Graves 病的辅助指标（中等程度升高常见于Graves病），也是某些药物治疗相关性自身免疫学甲状腺功能减退的危险因素。

（3）临床上甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）这两个指标也常常放在一起综合考虑：

TPO-Ab、TG-Ab均升高，提示患者将来发生甲状腺功能减退的风险增加。

TPOAb、TG-Ab 水平与碘131治疗甲亢后甲减发生率呈正相关。因此建议在同位素治疗前应检测抗体指标，尤其是 TPOAb，对 TPOAb、TG-Ab阳性滴度较高的甲亢患者应酌情减少碘131用量。

桥本甲状腺炎伴甲亢的患者在治疗过程中，TG-Ab和 TPO-Ab 长期处于高值或不下降，患者容易发生甲低或甲亢复发，并且甲低以临床型表现为主。

Graves病患者经治疗后TPO-Ab及TG-Ab转阴或滴度下降提示疗效较好；如果抗体持续阳性且滴度较高，说明效果不好，停药后病情容易复发。

用于原发性甲减与继发性甲减的鉴别，前者TPO-Ab、TG-Ab均阳性，后者则呈阴性。

三、甲状腺自身抗体与妊娠的关系

由于妊娠期特殊的生理和病理情况，决定了甲状腺自身抗体检测在妊娠期的与众不同，主要有如下几点：

1.妊娠期TPO-Ab和TG-Ab随妊娠进程呈下降趋势，分娩后反跳性增高，产后6个月甲状腺自身抗体TPO-Ab和TG-Ab浓度达到高峰。

2.妊娠早期 TPO-Ab 阳性的孕妇甲状腺功能在正常范围内，但随着孕周的增加甲状腺功能状态会发生轻微改变，尽管这些指标的测定值在正常范围内，但流产和早产的危险性仍明显增加。

3.孕妇TPO-Ab 、TG-Ab持续阳性，预示发生“产后甲状腺炎”及“婴幼儿甲减”的风险较高。妊娠早期TPO-Ab阳性的女性中产后甲状腺炎（PPT）的发生率高达50%，明显高于 TPO-Ab 阴性者；血清TPO-Ab滴度越高发生PPT的可能性越大。TPO-Ab作为PPT诊断指标特异度可达95.5%，因此TPO-Ab对 PPT有较高诊断价值，而且TSH增高和TPO-Ab阳性是孩子智力减退的危险因素。

4.妊娠合并Graves病时，体内TR-Ab 可通过胎盘屏障影响胎儿甲状腺，导致胎儿或新生儿甲状腺功能异常，其中新生儿甲亢的发生率为1%～2%。因此妊娠合并Graves病的孕妇，如果检测血清 TR-Ab 水平高于正常时，尽可能的在妊娠早、中期把它控制到正常水平以内。

四、客观评价甲状腺自身抗体的临床意义

虽然甲状腺自身抗体的检测对自身免疫性甲状腺疾病的诊断、鉴别、治疗指导及预后判断具有非常重要的临床价值。但也应看到甲状腺自身抗体在特异性、敏感性、标准化等方面也存在一定的局限性，我们必须科学、客观地评价其临床作用。

1.甲状腺自身抗体的特异性不强，不只是AITD患者，在部分健康人血清中也可检测到低到中等水平的 TPO-Ab 和/或TG-Ab（成年女性为26%，男性为9%），因此，在评价其意义时应当慎重。

2.抗体水平在病人与健康人之间，不同病种之间（如Graves病与桥本氏甲状腺炎之间）常常存在重叠，临床诊断不能完全依赖抗体水平，而应将其与患者病史、临床表现、甲状腺功能、超声及细胞学检查合起来，综合分析和判断。

3.甲状腺抗体（TG-Ab、TPO-Ab等）水平高低与甲功异常的严重程度没有直接的关系。例如，在桥本氏病的晚期，当甲状腺滤泡广泛萎缩退化后，抗体水平甚至可以不高。

4.TR-Ab阳性支持Graves病的诊断，但TR-Ab阴性却不能排除Graves病。对于TR-Ab阴性的甲亢病人，如果检测TPO-Ab明显升高，也可以诊断Graves病。

5.检测抗体的最大意义在于辅助临床诊断和判断预后、指导治疗，我们要明白甲状腺疾病的主要治疗目标是纠正甲功异常，而不是让抗体转阴。

参考资料：

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