但愿时刻——肺癌奥希替尼耐药可以被PD-1结合艾坦逆转 -

肺癌的EGFR靶点有众多的靶向药物，在吃到第三代靶向药物奥希替尼（泰瑞沙）的时候，患者一旦耐药后的治疗策略很有限

因为这个时候的耐药机制很复杂，而且第四代药物也还没进行临床，所以寻求突破方案一直是医学界的关注焦点。今天给大家报道一个案例，希望给到大家启示。

本案例源自已经发布的文献研究，为实际临床治疗的真实案例，但不代表直接可以模仿并获得同样效果，实际运用等可移步癌度APP的肺癌交流群组探讨。

两种靶向药物用了4年

这是一名76岁的女性肺癌患者，从未吸烟，也没有什么家族病史。2015年7月的时候因体检发现了肺部异常。这个患者接受了PET-CT检查，发现有肝转移，确定为临床IV期非小细胞肺癌，患者失去了手术机会。

患者进行了活检穿刺，病理确诊为中高度分化的肺腺癌，EGFR基因的21外显子L858R点突变。

图1 2015年病情确诊时的影像学检查

患者在2015年8月开始使用吉非替尼（易瑞沙）进行治疗，每天一次，剂量为250毫克。效果很不错，一个月后肝部转移病灶就显著缩小了30%以上，达到了部分缓解，肺部原发灶没有增大也没有缩小，为病情稳定状态。

这样一直吃易瑞沙到2017年8月，也就是达到了25个月的无进展生存时间。总体一线治疗效果还是很好。

2017年8月，患者经过PET-CT检查发现病情有所进展，尤其是肝部病灶的代谢活性增强，经过对肝部病灶穿刺做基因检测发现出现了EGFR基因的T790M突变。

于是患者开始口服奥希替尼进行靶向治疗，每天一次，每次80毫克的剂量。一个月后的影像学检查发现病灶缩小，临床评估为部分缓解。主要是肝部病灶几乎消失不见了，但肺部病灶还是缩小不大，但也没有增大很多。

评估为病情稳定，患者这样使用三代靶向药物的时间达到了23个月。也是很不错的数据。

癌度在这里给大家做个小总结，这个患者在易瑞沙、泰瑞沙治疗期间，肺部病灶都是没缩小，也没有增大的稳定状态，但这样可以将两个靶向药物吃4年。没有追求务必所有病灶都消除干净才罢休，而尝试轮换调整用药。靶向治疗只要稳定，病灶不增大其实就属于有效。也不能随意调整用药，因为每一种药物用一种，手里的牌就少一张。

给力，救火的PD-1和艾坦用药组合

2019年8月，患者出现了咳嗽，呼吸困难。影像学检查发现肺部病灶进展，但是肝部病灶没有发生变化。但此时患者的身体状况不佳，而且有呼吸困难的情况，没有办法进行另外一次肺部活检，所以使用血液样本进行了二代基因检测，发现有一个比较复杂的基因突变谱。

图2 奥希替尼耐药之后的血液基因检测结果

如上图所示，有KRAS基因突变、MET基因突变等多个变异，但是奇怪的是没有检测到最初的驱动突变EGFR基因。究竟是浓度低没有测出来，还是肺部的肿瘤驱动基因跳转了，这个还真是不清楚。不管怎么说，这个时候不能使用EGFR靶向药物了。

患者开始使用PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗和抗血管生成抑制剂阿帕替尼，药物的剂量分别为：卡瑞利珠单抗每两周一次，每次200毫克。阿帕替尼（艾坦）：每天一次，每次125毫克。4周一个疗效并进行评估。

图3 PD-1联合艾坦治疗前后的影像学检查

一个月以后，胸部CT的扫描发现双肺病变明显减少，并且出现坏死的迹象。但是肝部病灶没有发生变化。但患者体感不错，呼吸问题明显减少。ECOG体能评分也从3变成了1。

目前患者仍在接受治疗，而且没有发生与治疗相关的不良反应。直到2020年3月，患者肺部病变仍处于部分缓解状态，且生活质量良好。

启示，选药和后续的治疗设想

奥希替尼耐药之后为何会选择PD-1联合抗血管生成抑制剂来治疗，这其实主要是受到Impower150试验的启发。EGFR基因阳性突变的肺癌患者，可以通过化疗联合抗血管生成靶向药物和PD-1来得到有效治疗。

所以研究者在面对奥希替尼耐药之后，选择了PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗和抗血管生成靶向药物阿帕替尼。

这属于一个成功的案例，实际临床运用中借鉴参考。但不是说所有奥希替尼耐药后都使用这个治疗措施。要知道这个患者耐药后肺部病灶有很高的KRAS基因突变。

图4 患者治疗时间表

最后与大家一起思考下，这个患者的特别情况，EGFR靶向药物可以压制肝部转移灶，但是肺部转移灶一直是稳定状态，应该也是属于有效的。

现在PD-1和艾坦联合解决了肺部病灶的耐药，肝部病灶却没有变化。那么患者是否需要继续穿插间隔使用EGFR靶向药物呢？PD-1和艾坦联合能顺带压制肝部病灶吗？

致敬，每一个让患者重新步入希望的时刻！

参考文献：Xiufeng Cong.et al. Ann Palliat Med. 2020 Sep 21;apm-19-462.

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