安立新：无痛消化内镜诊疗的麻醉治理 -

随着患者对医疗服务要求的不断提高以及“舒适化医疗”理念的提出，无痛内镜诊疗技术迅速兴起并广受患者和内镜科医师的欢迎。患者在检查治疗过程中安静、舒适、无痛苦，能消除因内镜操作带来的痛苦体验，提高对检查的耐受性，为操作医师提供良好的条件，更便于发现微细病变，检查结果更为准确。对不能配合检查的儿童、严重焦虑和恐惧、精神疾病以及癫痫患者，无痛内镜技术可使他们更易配合检查。今天，我们就邀请首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科副主任安立新为大家分享《无痛消化内镜诊疗的麻醉管理》！

讲者介绍

安立新主任医师、副教授 首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科

无痛消化内镜诊疗的现状

无痛内镜诊疗是趋势

经身体自然腔道实施内镜检查，是疾病早期筛查的重要手段。但是，内镜诊疗操作也会给患者带来不同程度的痛苦及不适感。随着科技的进步和国家的发展，医疗服务也在逐渐的改善，各种门诊的设立、专科的划分、新理念的提出和新设施的建立无疑都是一种医疗革新与进步，无痛内镜诊疗技术也迅速兴起并广受患者和内镜科医师的欢迎。目前镇静/麻醉下的内镜操作已在各地广泛开展，开展的数量不断激增，麻醉科医师的经验也在不断丰富。

国外无痛内镜开展情况

◆在美国，98%的内镜医师选择在镇静状态下进行消化道内镜检查操作。

◆欧洲国家无痛内镜的开展情况在15%~95%。

◆世界范围内，无痛消化内镜检查和治疗越来越普及。

国内无痛内镜开展情况

◆目前全国范围每年消化内镜诊疗数量约有7500万。

◆无痛内镜诊疗是发展趋势。

◆关注无痛内镜诊疗安全。

国内无痛消化内镜现状

◆胃肠镜的检查和治疗是主流方向。

◆无痛消化内镜治疗范围、方法及手术种类复杂。

◆老年患者激增，麻醉处理的主要困难为老年患者合并症复杂、术前检查不完备、术前状态不一。

无痛消化内镜诊疗范围

适应证

◆无内镜检查及治疗禁忌的患者。

◆ASA Ⅰ~Ⅱ级的患者，年龄下限一般为6个月。

◆检查时间不超过3 h，出血及体液丢失不多者，估计术后不会发生大出血、呼吸道堵塞、软组织肿胀压迫肢体血运等并发症者。

◆术后疼痛不剧烈且能在家中自行止痛者，无早期离床活动禁忌的内镜检查治疗，患者或陪伴亲友对术前、术后护理指导具备充分理解能力者。

◆ASA Ⅲ~Ⅳ级患者在接受完善的治疗和调整后，处于稳定或代偿状态，亦可在密切监测下接受无痛内镜检查。

禁忌证

◆孕妇及哺乳期妇女。

◆有常规内镜检查禁忌证。

◆高危婴儿及年龄＜6个月内的婴幼儿。

◆严重阻塞性肺部疾患。

◆有睡眠呼吸暂停综合征、过度肥胖及估计有困难气道者。

◆严重心动过缓者、病窦综合征。

◆急性上消化道出血，休克的患者。

◆ASA Ⅲ~Ⅴ级，病情不稳定者。

◆未控制的癫痫患者。

◆服用单胺氧化酶抑制剂治疗的患者，且停药少于10天。

◆患者拒绝，不愿听从指导者。

◆家中无监护人。

◆幽门梗阻的患者。

◆有恶性高热家族史者。

◆有吸毒史者。

无痛消化内镜患者的特点

◆基本状况：患者伴随疾病多、病史不完善、化验检查不全面。

◆麻醉特点：（1）大多数患者无人工气道或存在共用气道的情况；（2）患者麻醉诱导快、苏醒也快；（3）麻醉医生孤军奋战。

◆手术特点：（1）时间短；（2）个别操作刺激性强；（3）术中经常需要打水（发生反流误吸风险高）；（4）个别手术时间长。

无痛消化内容诊疗的麻醉管理

友谊医院无痛内镜诊疗流程

麻醉前访视与会诊

麻醉方式选择

无痛消化内镜麻醉方式需要根据患者基本情况以及操作医生的诊疗需求进行，主要因素包括手术医生、部位、术式、手术时间、特殊需求等。下面，让我们来看一组案例。

案例介绍

患者男，75岁，168 cm，58 kg。

主诉：间断排血便7年（约1000 ml），再发6天，2019年9月6日入院，入院后不停出现血便，血红蛋白52 g/L。

基本情况：无高血压、心脏病、糖尿病等合并症。

诊断：小肠出血。

6天前再次无明显诱因血便，2500 ml。

病情进展

决策

经过术前评估，主管麻醉医生最终决定在中心手术室为该患者实施插管全麻。

2019-9-11下午16:00入室，患者血压（BP）130/70 mmHg，心率（HR）80 bpm。第一次血气分析结果如下，pH：7.42，PCO2：38，PO2：234，剩余碱（BE）：0.2，红细胞压积（Hct）：17，血红蛋白（Hb）：7.7，乳酸（Lac）：1.1。

诱导

给予舒芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲库铵。常规监测循环、呼吸参数，监测脑电双频指数（BIS）、有创动脉压及血气分析。

维持

术中

术毕

转归

手术结束当晚拔管，术后第二天患者从ICU转出，术后第七天患者出院。

基于上述案例探讨麻醉方式的选择

临床工作中经常采用的麻醉方式包括：（1）局部麻醉；（2）清醒镇静（局部麻醉强化）；（3）全身麻醉，分为静脉全麻和插管全麻，静脉全麻适用于短时间操作的患者，插管全麻适用于长时间及需操作特殊的患者。

清醒镇静镇痛

适应证

◆高龄患者胃肠镜检查。

◆个别需肠镜治疗的患者（术中需调节体位）。

◆胃镜治疗中需要反复打水、冲洗操作的患者。

◆有睡眠呼吸暂停综合征、过度肥胖及预估困难气道的患者。

药物组合

镇静深度评估

注意事项

◆老年人宜给予小剂量药物。

◆镇静评分宜低不宜高。

◆对于特殊手术（如经内镜逆行性胰胆管造影术）患者需严密观察。

◆常见不良反应：头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制。

◆处理：拮抗剂。

气管插管全麻

适应证

◆食道、贲门、胃底治疗。

◆长时间胃内镜黏膜下肿瘤剥离术（ESD）。

◆内镜下肌切开术治疗贲门失弛症（POEM）。

◆内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）。

◆食道气管瘘。

◆小肠镜。

静脉全麻

静脉全麻因其简单易行、无需建立气道等优点应用广泛。

麻醉前准备

患者准备：（1）术前禁食禁水，预防麻醉时胃内容物的反流误吸；（2）进行基础病的治疗；（3）药物准备（降压药）；（4）适当补液。

器械及药品准备：（1）麻醉机；（2）多功能监护仪（脉氧饱和度）；（3）抢救插管用具（口咽通气道）；（4）吸引器；（5）麻醉药品、拮抗药；（6）血管活性药、激素。

麻醉用药

◆充分预吸氧：给予舒芬太尼5 μg，咪唑安定1~2 mg。

◆操作：异丙酚1 mg/kg或依托咪酯0.10~0.15 mg/kg缓慢推注，不推荐单独使用异丙酚。操作过程中随时查看患者呼吸及循环情况。

◆全程监测睡眠状态、氧合、循环抑制情况。

气道管理

（1）呼吸道管理

◆调整体位：方便分泌物流出，吸除黏液池的液体。

◆抬下颌：方便进镜，注意动作轻柔。

◆抬高床头：避免反流误吸，喷碘及注水时注意力量及位置。

◆辅助器械：鼻咽通气道、魏氏鼻咽喷射通气道。

（2）鼻咽通气道管理

◆通过普通气管导管接头或T型管与呼吸机连接。

◆实时监测呼气末二氧化碳。

◆SpO2下降时，可及时进行间歇正压通气，无需撤出。

如患者存在鼻腔阻塞、鼻骨骨折、明显鼻中隔移位、凝血机制异常、脑脊液耳鼻漏、饱胃、颅脑损伤等情况，应避免使用鼻咽通气道。

无痛消化内镜诊疗的特殊情况及处理

特殊情况处理

对于特殊情况的处理，取决于麻醉医生的经验以及当时的判断。

麻醉后恢复注意事项

◆尽量使用短效麻醉药。

◆麻醉后恢复室（PACU），需要护士进行看护。

◆插管全麻患者拔管指征包括神志恢复及肌力恢复（抬头、吐舌、握力），拔管后患者复睡，先排除二氧化碳蓄积，必要时雾化吸入。

术后镇痛

目前，术后镇痛关注程度不足，主要原因是传统观点认为术后不疼以及患者回家后评估不足。可选择的镇痛药物以非阿片类药物为主，非甾体抗炎药可以用于预防肠镜治疗后的术后疼痛。

离院标准

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